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朝倉市「障害者医療証」再交付の手続き
障害者医療証をなくした、やぶれた等の理由により再交付が必要な場合に申請してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
↓申請前に必ずご一読ください↓
<手続きができる対象者について>
朝倉市の住民
であること。
受給者本人、受給者と同じ世帯の家族、委任を受けた人
<申請するために必要な承諾事項>
●紛失した証を発見したときは、ただちに旧証を返納すること。
●紛失した証が不正に使用されて、朝倉市に損害を与えたときは、その限度において弁償すること。
【1】
再交付を申請する理由をお選びください
※
(1個まで選択可能)
再交付を申請する理由をお選びください
なくした
やぶれた
よごれた
その他
【2】
その他理由
※
(200文字まで)
受給者の情報
【3】
氏名
※
例)朝倉 太郎
(50文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
申請者の情報
【5】
申請者は受給者本人ですか?
申請者は受給者本人ですか?
受給者本人
それ以外
【6】
申請者氏名
※
例)朝倉 花子
(50文字まで)
【7】
受給者との続柄
※
受給者との続柄
同じ世帯の家族
それ以外
【8】
それ以外の続柄
※
例)施設職員、別住所の家族など
(100文字まで)
【9】
住所
※
(100文字まで)
〒
【10】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【11】
本人確認ができるもの
※
運転免許証、マイナンバーカード、パスポートのうちいずれか1点の画像データを添付してください。
※
受給者本人か同じ住所の家族
以外
の人が申請する場合は、
受給者本人の障害者手帳
の画像データを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
メールアドレス
※受付完了メールを送信します。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保険年金課 公費医療係
電話番号
0946287561
メールアドレス
honen-kouhi@city.asakura.lg.jp
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