Ｒ7年度胃がん（内視鏡）検診票申込みフォーム
水巻町の胃がん（内視鏡）検診の検診票申込みフォームです。
50歳以上でＲ６年度に胃がん（内視鏡）検診を受診していない人が対象です。
胃の自覚症状のある人、胃の病気の治療中の人、5年以内に胃がんの手術歴がある人は対象外です。
対象の場合、約2週間以内に検診票一式を送付します。検診票が届いたら指定医療機関へ予約をお願いします。（指定医療機関は検診票一式に記載しています）
対象外の場合は郵送しませんのでご了承ください。
2週間以上、検診票が届かない場合は健康課までご連絡ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
胃がん（内視鏡）検診票申込みについて
【1】※
胃がん（内視鏡）検診は50歳以上（R8.3月末時点）の方を対象にしています。それ以外の年齢の方は対象外になりますのでご了承ください。
【2】※
例）　みずまき　はなこ
(1文字以上50文字まで)
【3】※
例）　水巻　花子
(1文字以上50文字まで)
【4】※
胃がん（内視鏡）検診は2年に1回となります。Ｒ6年度に水巻町の胃がん（内視鏡）検診を受診した人は対象外です。
Ｒ6年度に水巻町の胃がん（内視鏡）検診を受けましたか？
【5】※
胃の自覚症状がある人は対象外です。医療機関でご相談ください。
胃の自覚症状はありますか？
【6】※
胃の病気で治療中の方は対象外です。引き続き医療機関でご相談ください。
胃の病気の治療中ですか？
【7】※
5年以内に胃がんの手術歴がある人は対象外です。引き続き医療機関でご相談ください。
5年以内に胃がんの手術を受けたことがありますか？
【8】※
生活保護を受給している方は検診料金が無料となります。検診当日、医療機関窓口に診療依頼書を持参してください。
生活保護を受給していますか？
【9】※
対象の方へは検診票一式を郵送します。対象外の方へは郵送しませんのでご了承ください。
(100文字まで)
〒
【10】※
(30文字まで)
【11】※
※申し込み後に受付完了メールが送られます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【12】※
対象の場合はご自宅に郵送します。2週間以上たっても届かない場合は健康課へお電話ください。
検診票一式は約2週間以内に届きます。届いたら、医療機関へ直接ご予約下さい。
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お問い合わせ先
部署名 いきいきほーる(健康課)
電話番号 093-202-3212
メールアドレス iki2-hall@town.mizumaki.lg.jp
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