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介護認定更新予定者主治医名簿(1)
介護認定を更新する場合事前に入力してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
事業所名
※
(200文字まで)
【2】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【3】
提出者氏名
※
(200文字まで)
【4】
被保険者番号
※
(数字10文字まで)
【5】
被保険者氏名
※
(200文字まで)
【6】
医療機関
※
(200文字まで)
【7】
主治医名
※
(200文字まで)
【8】
被保険者区分
※
被保険者区分
1号
2号
【9】
特定疾病名
※
2号被保険者の方は必ず特定疾病を入力してください。
(200文字まで)
【10】
現要介護度
※
現要介護度
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
【11】
総合事業に移行できない理由
※
記入例 福祉用具貸与のため、デイケアを週2回利用中のため、住宅改修利用予定のため
(200文字まで)
【12】
現状有効期間終了月
※
現状有効期間終了月
1月末切れ
2月末切れ
3月末切れ
4月末切れ
5月末切れ
6月末切れ
7月末切れ
8月末切れ
9月末切れ
10月末切れ
11月末切れ
12月末切れ
【13】
入院・入所
※
入院・入所
無
有
【14】
施設名
※
入院・入所している施設名を入力してください。
(200文字まで)
【15】
利用サービス状況
※
利用サービス状況
有
無
【16】
更新の理由
※
現時点で利用しているサービスが無い場合、更新する理由を必ず入力してください。
(200文字まで)
【17】
備考
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
飯塚市福祉部介護保険課認定係
電話番号
0948-96-8232
メールアドレス
kaigo@city.iizuka.lg.jp
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