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り災証明（被災証明）交付申請書
り災証明・被災証明の電子申請フォームです。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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申請者について教えてください。
【1】※
り災証明書の申請日を入力してください。
【2】※
り災者と申請者が異なる場合、申請者の住所を入力してください。
(200文字まで)
〒
【3】※
半角で申請者の電話番号を入力してください。例：0942-99-9999
(200文字まで)
【4】※
申請者の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【5】※
申請者のふりがなをひらがなで入力してください。
(200文字まで)
【6】※
申請者とり災者が同じ場合は「本人」を選択してください。また「その他」を選択した場合委任状が必要です。

り災者との関係
【7】※
(4個まで選択可能)
証明書の用途
【8】※
(200文字まで)
【9】※
(200文字まで)
【10】※
(200文字まで)
通
り災者について教えてください。
【11】※
り災した住所を入力してください。
(200文字まで)
〒
【12】※
り災した住所の居住者を入力してください。
(200文字まで)
【13】※
り災者のふりがなをひらがなで入力してください。
(200文字まで)
【14】
申請者と同じ番号の場合入力不要です。半角で入力してください。例：0942-99-9999
(200文字まで)
【15】※
り災した世帯の世帯主を入力してください。
(200文字まで)
【16】
(200文字まで)
【17】※
(200文字まで)
【18】
(200文字まで)
【19】※
(200文字まで)
【20】
(200文字まで)
【21】※
(200文字まで)
【22】
(200文字まで)
【23】※
(200文字まで)
【24】
(200文字まで)
【25】※
(200文字まで)
【26】※
り災した家屋の住所
【27】※
り災住所を入力してください。
(200文字まで)
〒
【28】※
(3個まで選択可能)
被害に遭ったものをすべて選択してください
【29】※
被害に遭った住家について
【30】※
(3個まで選択可能)
被害に遭った非住家について
【31】※
どのような非住家か入力してください。例：倉庫、室外機など

(200文字まで)
【32】※
車検証の写しや保険証の写しなど、被害に遭った自動車の持ち主が分かるような資料の添付をお願いします。添付がない場合、後日職員がご連絡することがあります。
(200文字まで)
【33】※
久留米市外で水没した場合、その自治体で証明書の申請が必要になります。
(200文字まで)
久留米市
【34】※
和暦で入力してください。例：令和6年10月1日（火） 午前9時頃
(200文字まで)
令和
【35】※
(5個まで選択可能)
り災原因
【36】※
(200文字まで)
【37】
住家のり災状況
【38】※
どのような被害に遭ったか入力してください。
(200文字まで)
【39】※
(2個まで選択可能)
非住家のり災状況
【40】※
非住家がどのような被害に遭ったか入力してください。
(200文字まで)
【41】※
自動車のり災状況
【42】※
本人・親族以外の第三者による申請の場合、委任状を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【43】
被害状況の写真があれば添付してください。自己判定方式の場合添付必須となります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
その他
【44】
受付内容について市税や各種保険料減免等、支援の可能性のある担当課へ情報共有することに同意します。
他課への情報共有について
【45】※
被害写真を添付することで、写真で被害判定を行い現地での認定調査を行わず証明書を発行することができます。同意するにチェックした場合、床下浸水と判定されます。（床上浸水判定の場合は認定調査を行うため、この方式での発行はできません。）
自己判定について
【46】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 久留米市役所健康福祉部生活支援第１課
電話番号 0942309023
メールアドレス hogo@city.kurume.lg.jp
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