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久留米市災害支援ボランティア参加申込
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
氏名
※
(30文字まで)
【2】
氏名(ふりがな)
※
(30文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
性別
※
(1個まで選択可能)
性別
男
女
その他
回答しない
【5】
住所
※
※募集対象は、市内在住、在勤、在学の方です
(200文字まで)
〒
【6】
本人連絡先(携帯番号)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
本人連絡先(メールアドレス)
※
【8】
緊急連絡先
緊急の場合の連絡先氏名と続柄
氏名
※
(30文字まで)
続柄
※
(10文字まで)
【9】
緊急連絡先
※
電話番号
入力例:0123456789、012-345-6789
【10】
災害ボランティア活動経験
※
(1個まで選択可能)
災害ボランティア活動経験
有
無
【11】
ボランティア活動保険の加入状況
※
(1個まで選択可能)
ボランティア活動保険の加入状況
加入している
加入していない(当日加入)
【12】
参加希望日程
※
※現地の状況により中止になる可能性があります。あらかじめご了承ください。
(4個まで選択可能)
参加希望日程
9月8日(月)
9月9日(火)
9月18日(木)
9月24日(水)
【13】
専門領域・資格等があればご記入ください【任意回答】
(200文字まで)
【14】
私は、被災地における災害支援ボランティアとして活動する主旨を十分理解し、自己責任において現地で活動を行うことに同意します。
※
(1個まで選択可能)
私は、被災地における災害支援ボランティアとして活動する主旨を十分理解し、自己責任において現地で活動を行うことに同意します。
同意する
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
久留米市協働推進部協働推進課
電話番号
0942-30-9064
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