久留米市災害支援ボランティア参加申込
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(30文字まで)
【2】
(30文字まで)
【3】
【4】
(1個まで選択可能)
性別
【5】
※募集対象は、市内在住、在勤、在学の方です
(200文字まで)
【6】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
【8】
緊急の場合の連絡先氏名と続柄
(30文字まで)
(10文字まで)
【9】
電話番号
 入力例:0123456789、012-345-6789
【10】
(1個まで選択可能)
災害ボランティア活動経験
【11】
(1個まで選択可能)
ボランティア活動保険の加入状況
【12】
※現地の状況により中止になる可能性があります。あらかじめご了承ください。
(4個まで選択可能)
参加希望日程
【13】
(200文字まで)
【14】
(1個まで選択可能)
私は、被災地における災害支援ボランティアとして活動する主旨を十分理解し、自己責任において現地で活動を行うことに同意します。
お問い合わせ先
部署名 久留米市協働推進部協働推進課
電話番号 0942-30-9064
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