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朝倉市「子ども医療証」再交付の手続き
子ども医療証をなくした、やぶれた等の理由により再交付が必要な場合に申請してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
↓申請前に必ずご一読ください↓
<手続きができる対象者について>
朝倉市の住民
であること。
子ども、申請者(保護者)と同じ世帯の家族
<申請するために必要な承諾事項>
●紛失した証を発見したときは、ただちに旧証を返納すること。
●紛失した証が不正に使用されて、朝倉市に損害を与えたときは、その限度において弁償すること。
【1】
再交付を申請する理由をお選びください
※
(1個まで選択可能)
再交付を申請する理由をお選びください
なくした
やぶれた
よごれた
その他
【2】
その他理由
※
(200文字まで)
申請者(保護者)の情報
【3】
氏名
※
例)朝倉 花子
(50文字まで)
【4】
住所
※
(100文字まで)
〒
【5】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
メールアドレス
※受付完了メールを送信します。
【7】
本人確認ができるもの
※
運転免許証、マイナンバーカード、パスポートのうちいずれか1点の画像データを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
再交付が必要な子どもの情報
【8】
氏名(1人目)
※
再交付が必要な子どもの氏名を入力してください。
(50文字まで)
【9】
生年月日(1人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
氏名(2人目以降)
例)朝倉 一郎、朝倉 二郎など
(100文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保険年金課 公費医療係
電話番号
0946287561
メールアドレス
honen-kouhi@city.asakura.lg.jp
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