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産後ケア事業利用申請書
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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審査に係る調査及び情報共有に関する同意について
※申請書の提出のみでは、産後ケアを利用することができません。必ず申請後にこども子育てサポートセンターにご連絡ください。
【1】※
久留米市に住民登録（住民票）がありますか
【2】※
産後ケア事業の利用にあたり、市が住民基本台帳による世帯状況を確認すること及び同一世帯の者の市町村民税の課税状況、生活保護の認定状況について情報を取得することに同意しますか
【3】※
利用申請後は、久留米市と利用施設が、産後ケア事業利用に関する情報及び利用者の健康状態等について共有することに同意しますか
【4】※
施設のベッドの空き状況等によっては希望する施設や日数で利用できない可能性があります。
利用者（妊産婦）について
【5】※
例：久留米　花子
(50文字まで)
【6】※
例：くるめ　はなこ
(50文字まで)
【7】※
【8】※
申請時の年齢を記入してください。

(5文字まで)
【9】※
(50文字まで)
久留米市
【10】※
連絡先の番号を入力してください。例：09011112222

(12文字まで)
【11】※
【12】※
(2文字まで)
第
子
【13】※
(50文字まで)
【14】
※妊娠中に申請する方は不要
(50文字まで)
【15】
※妊娠中に申請する方は不要
(50文字まで)
【16】
(50文字まで)
【17】
(50文字まで)
【18】
※妊娠中に申請する方は不要
(5文字まで)
g
【19】
※妊娠中に申請する方は不要
(5文字まで)
g
【20】
例：40週0日　　※妊娠中に申請する方は不要

(10文字まで)
緊急連絡先について
【21】※
(50文字まで)
【22】※
例：夫　
(20文字まで)
【23】※
(12文字まで)
【24】
※利用者と異なる場合のみ記入
(200文字まで)
利用希望について
【25】※
※利用施設の決定ではありません。
(1個まで選択可能)
利用希望施設(第一希望)はどちらですか
【26】
(3個まで選択可能)
その他利用したい施設はありますか
【27】※
(6個まで選択可能)
該当する申請理由を選んでください（複数回答可）
【28】
(200文字まで)
【29】※
(4個まで選択可能)
特に希望するサービスは何ですか（複数回答可）
【30】※
ご本人様からのご連絡がなく、こども子育てサポートセンターからご連絡を差し上げても連絡が取れない場合は、産後ケアの利用ができません。あらかじめご了承ください。
申請の入力項目は以上で終了ですが、利用確定ではありません。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 子ども未来部　こども子育てサポートセンター
電話番号 0942-30-9731
メールアドレス kokosapo@city.kurume.lg.jp
ふくおか電子申請サービス