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南筑後保健所 飲酒運転指導Web予約フォーム
<場所>
・南筑後保健福祉環境事務所(柳川市三橋町今古賀8-1)2階予診室
<注意事項>
予約のキャンセルは、電話にてご連絡(0944-72-2176)ください。
当日持参が必要なものは以下のとおりです。
・県庁から郵送した書類一式(AUDITは、あらかじめご自身でチェックをしておいてください)
・本人確認ができるもの(マイナンバーカード等)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
指導日
※
指導日
2026/06/16(火)13:30
(残り1)
2026/06/16(火)14:00
(残り1)
2026/06/16(火)14:30
(残り1)
2026/06/16(火)15:00
(残り1)
2026/06/16(火)15:30
(残り1)
2026/06/16(火)16:00
(残り1)
2026/07/21(火)13:30
(残り1)
2026/07/21(火)14:00
(残り1)
2026/07/21(火)14:30
(残り1)
2026/07/21(火)15:00
(残り1)
2026/07/21(火)15:30
(残り1)
2026/07/21(火)16:00
(残り1)
2026/08/18(火)13:30
(残り1)
2026/08/18(火)14:00
(残り1)
2026/08/18(火)14:30
(残り1)
2026/08/18(火)15:00
(残り1)
2026/08/18(火)15:30
(残り1)
2026/08/18(火)16:00
(残り1)
【2】
氏名
氏
※
(200文字まで)
名
※
(200文字まで)
【3】
フリガナ
氏(フリガナ)
※
(200文字まで)
名(フリガナ)
※
(200文字まで)
【4】
年代
※
年代
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
【5】
保護者の同席
※
10代の方は、原則保護者と来所してください。
保護者の同席
保護者の同席あり
保護者の同席なし
【6】
居住市町
※
居住市町
大牟田市
柳川市
八女市
筑後市
大川市
みやま市
大木町
広川町
その他
【7】
電話番号
※
例:0944-72-2176、080-1111-0000
(200文字まで)
【8】
国籍
※
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
南筑後保健福祉環境事務所健康増進課精神保健係
電話番号
0944-72-2176
メールアドレス
nanchiku-seishin@pref.fukuoka.lg.jp
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