HARPフォーム受付

確定申告で医療費控除の対象となる「おむつ使用証明書」代わりとなる確認書の申請ができます。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

このフォームは、古賀市から介護認定を受けている又は過去5年間に受けたことがある人が対象です。

【1】事前確認

古賀市から介護認定を受けている又は、過去5年間に受けたことがありますか。

過去5年間に、古賀市から介護認定を受けたことがない人は、主治医または、認定を受けていた市町村にご相談ください。

申請者の情報※入力している人の情報

【2】対象者との関係※

【3】対象者との関係性※

(10文字まで)

【4】名前※

(20文字まで)

【5】名前（ふりがな）※

(20文字まで)

【6】住所※

(100文字まで)

〒

【7】電話番号※

連絡のつきやすい番号を入力してください。
(15文字まで)

【8】申請者（入力している人）の本人確認書類※

【１点でよいもの】
運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、パスポート　等

【２点必要なもの】
保険証、各種医療証、年金手帳（氏名記載のページ）、通帳（表紙）、社員証・学生証（名刺・名札は不可）　等　から２点

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【9】申請者（入力している人）の本人確認書類2

画像データが２枚になる場合はこちらに添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【10】メールアドレス※

こちらに入力したアドレスに受付完了メールを送信します。

対象者の情報

【11】名前※

(50文字まで)

【12】生年月日※

年月日（現在？歳）

【13】住所※

住民票上の住所を入力してください。

(100文字まで)

〒

【14】電話番号※

連絡のつきやすい番号を入力してください。
(15文字まで)

【15】対象者の介護保険被保険者証※

対象者の介護保険被保険者証の画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

必要なおむつ使用証明について

【16】おむつ代の医療費控除を受ける年数※

【17】対象年※