「あなたの好きを掘ると、新しいあなたがいた」写真ワークショップ参加申込フォーム
●実施日時
　2026年6月13日（土）13:00～15:00
　2026年7月18日（土）13:00～15:00　

●会場
　久留米シティプラザ 大会議室、中会議室（久留米市六ツ門町8-1）

●定員
　各回25名（要事前申込・定員を超えた場合は抽選）

●料金
　無料

●参加に関するサポート：手話通訳あり

●募集締切
　■6月13日参加申込：6月8日（月）必着
　■7月18日参加申込：7月13日（月）必着

※１件の応募につき、１名様分の情報をご入力ください。
※乳幼児および小学生は保護者の同伴が必要です。
※参加に際してサポートが必要な方は応募時にお知らせください。
※定員を超えた場合は抽選になります。締切後、応募者全員に可否をご連絡します。
※締切後、定員に達しない場合は、受付日を延長します。
※このフォームでの応募後、１週間以上連絡がない場合はお電話ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(1個まで選択可能)
参加希望日
【2】※
参加される方のお名前をご記入ください。（1件の応募で1名様まで）

(50文字まで)
【3】※
ひらがなでご記入ください。
(50文字まで)
【4】
【5】※
当日までのご連絡をお送りします。必ず連絡が取れるアドレスをご入力ください。※kcp-j@city.kurume.lg.jpからのメールを受信できるようご確認ください。

【6】※
当日連絡がとれる電話番号をご記入ください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
FAXでのご連絡を希望される方はFAX番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
本ワークショップで撮影した写真は久留米シティプラザ館内での展示および広報（WEBサイト、SNS、印刷物等）に使用する場合があります。あらかじめご了承ください。
【8】※
肖像の公開（展示・広報等）への同意
【9】※
手話を言語として使用しますか
【10】※
(9999文字まで)
【11】
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 久留米シティプラザ事業制作課
電話番号 0942-36-3084
メールアドレス kcp-j@city.kurume.lg.jp
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