HARPフォーム受付

「みんなで防犯応援隊」登録申込フォーム（移行手続用）

【「女性と子どもの安全みまもり企業」に登録いただいている皆様へのお願い】
1 以下の申請フォームから必要事項の入力をお願いします。
2 「整理番号」は、県から郵送したご案内の封筒中段に記載しておりますので、
できるだけ記載いただきますようお願いします。
3 社名・代表者名・所在地などお間違いないようお気をつけください。後日、
所在地宛てに登録証等を郵送します。
　

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請日※

年月日

【2】整理番号

(数字200文字まで)

【3】企業・団体名※

(50文字まで)

【4】企業・団体名フリガナ

(全角カナ50文字まで)

【5】区分※

企業
団体

【6】代表者氏名※

(50文字まで)

【7】代表者フリガナ※

(全角カナ50文字まで)

【8】役職※

(20文字まで)

【9】事業所所在地・主な活動場所※

(100文字まで)

〒

【10】従業員数・メンバー数※

(10文字まで)

名

【11】ＵＲＬ

ホームページ等があれば入力してください。
(200文字まで)

【12】県ホームページへのリンク貼付

可
不可

【13】担当者氏名※

(50文字まで)

【14】担当者フリガナ※

(全角カナ50文字まで)

【15】部署・役職

(20文字まで)

【16】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【17】FAX番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【18】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【19】書類送付先

「事業所所在地・主な活動場所」と異なる場合は入力してください。
(100文字まで)

〒

【20】誓約事項※

該当する項目にチェックを入れてください。
(2個まで選択可能)

みんなで防犯応援隊運動推進要綱の趣旨に賛同し、下記取組項目に掲げるながら防犯活動を継続的に行います。
代表者・役員は暴力団員ではなく、暴力団又は暴力団員と密接な関係はありません。

【21】防犯応援隊運動の取組項目※

必須項目以外に１つ以上チェックを入れてください。

☑　あいさつ運動（必須）
☑　従業員・メンバーへの意識啓発（必須）

(6個まで選択可能)

企業内・団体内における研修等の実施
取引先・関係者への犯罪情報に係る注意喚起や情報提供
地域におけるみまもり活動
事業所・活動場所周辺の清掃や飾りつけによる環境美化
「ながら防犯」グッズを付けた日常活動
その他、防犯応援隊運動の趣旨に即した活動

【22】「ながら防犯」グッズを付けた日常活動の具体的内容※

(50文字まで)

【23】その他、防犯応援隊運動の趣旨に即した活動の具体的内容※

(50文字まで)

部署名	人づくり・県民生活部生活安全課地域安全推進係
電話番号	092-643-3124
メールアドレス	anzen@pref.fukuoka.lg.jp