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久留米シティプラザ応援プロジェクト申込

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【1】申請日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【2】お名前※

(20文字まで)

【3】お名前（フリガナ）※

全角カタカナで入力してください。
(全角カナ20文字まで)

【4】住所※

(200文字まで)

【5】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】寄附金額※

久留米シティプラザ応援プロジェクトの趣旨に賛同し、次のとおり寄附します。
(数字10文字まで)

【7】寄附金ご入金の方法※

いずれか１つを選択してください。お申込み受付後、詳しいお手続き方法をご連絡いたします。

寄附金ご入金の方法

• 納付書（指定の金融機関で納入をお願いします。手数料はかかりません。）
• 郵便振替（所定の振込取扱票によりお近くの郵便局でご入金をお願いします。手数料はかかりません。）
• 現金書留（郵送料を負担いただきます。）
• 振込み（手数料をご負担いただきます。）

【8】ネームプレートの掲出について※

1万円以上のご寄附をいただいた方は、ネームプレートを施設の壁面に掲出します。いずれかを選択してください。

ネームプレートの掲出について

• 掲出を希望する
• 掲出を希望しない

【9】ネームプレートに印字するお名前について※

いずれかを選択してください。

ネームプレートに印字するお名前について

• 寄附申込者本人の名前を希望する
• 掲出寄附申込者本人以外の名前を希望する（下記も入力ください）

【10】ネームプレートに印字するお名前※

(20文字まで)

【11】寄附申込者とのご関係※

(10文字まで)

【12】ネームプレートに印字する方のご住所※

(50文字まで)

【13】宣誓※

宣誓

• ネームプレートの掲出について、本人の了承を得ていることを誓います

【14】広報誌やホームページへの掲載について※

お名前や応援メッセージを広報誌やホームぺージに掲載することについて、いずれかを選択してください。

広報誌やホームページへの掲載について

• 希望する
• 希望しない

【15】応援メッセージ

(100文字まで)

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。