予防接種関係書類発行願
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
予防接種台帳の写しの発行申請フォーム

・このフォームで「本人」とは、予防接種の情報が必要な方のことをいいます。
・予防接種台帳の写しの発行申請となります。証明書ではありません。また、粕屋町在住期間の接種情報となります。
・申請者および本人の本人確認書類の添付が必要です。予め画像をご準備ください。
【1】
(全角カナ20文字まで)
【2】
【3】
(200文字まで)
【4】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
本人との続柄
【6】
(全角カナ200文字まで)
【7】
【8】
(200文字まで)
【9】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【10】
発行理由
【11】
本人の現住所が粕屋町以外の場合、接種した時期の粕屋町の住所を記入ください。
接種した時期の住所
【12】
接種した時期の申請者と同居の有無
【13】
申請者または本人への郵送を希望の場合は、110円分の切手を貼付し、住所を記入した定型封筒を提出してください。提出がない場合は郵送できません。
粕屋町健康センターでの受け取りを希望の方は、ご希望の日にちを記入ください。


受け渡し方法
【14】
・マイナンバーカード、運転免許証など公的証明となるものを添付してください。
・ファイル形式は.jpg、.jpeg、.pngのみ可能です。
※画像のアップロードには時間がかかる場合があります。アップロードボタンを押した後、少しお待ちください。



(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
・マイナンバーカード、運転免許証など公的証明となるものを添付してください。
・ファイル形式は.jpg、.jpeg、.pngのみ可能です。
※画像のアップロードには時間がかかる場合があります。アップロードボタンを押した後、少しお待ちください。



(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 粕屋町健康づくり課
電話番号 938-0258
ふくおか電子申請サービス