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予防接種関係書類発行願
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
予防接種台帳の写しの発行申請フォーム
・このフォームで「本人」とは、予防接種の情報が必要な方のことをいいます。
・予防接種台帳の写しの発行申請となります。証明書ではありません。また、粕屋町在住期間の接種情報となります。
・申請者および本人の本人確認書類の添付が必要です。予め画像をご準備ください。
【1】
申請者氏名(カナ)
※
(全角カナ20文字まで)
【2】
申請者生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
申請者住所
※
(200文字まで)
【4】
申請者電話番号(連絡先)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
本人との続柄
※
本人との続柄
本人
父母
兄弟
姉妹
祖父母
その他
【6】
本人氏名(カナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【7】
本人生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
本人住所
(200文字まで)
【9】
本人電話番号(連絡先)
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【10】
発行理由
※
発行理由
母子手帳紛失のため
学校等への提出のため
その他
【11】
接種した時期の住所
※
本人の現住所が粕屋町以外の場合、接種した時期の粕屋町の住所を記入ください。
接種した時期の住所
現住所が粕屋町である
転出している(接種した時期の粕屋町の住所を記入してください)
【12】
接種した時期の申請者と同居の有無
※
接種した時期の申請者と同居の有無
有
無
【13】
受け渡し方法
※
申請者または本人への
郵送を希望
の場合は、
110円分の切手を貼付し、住所を記入した定型封筒を提出
してください。提出がない場合は郵送できません。
粕屋町健康センターでの受け取りを希望の方は、ご希望の日にちを記入ください。
受け渡し方法
郵送(1週間ほどかかります)
粕屋町健康センターでの受け渡し(平日8:30~17:00)
【14】
本人確認書類(申請者)
※
・マイナンバーカード、運転免許証など公的証明となるものを添付してください。
・ファイル形式は.jpg、.jpeg、.pngのみ可能です。
※画像のアップロードには時間がかかる場合があります。アップロードボタンを押した後、少しお待ちください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
本人確認書類(本人)
※
・マイナンバーカード、運転免許証など公的証明となるものを添付してください。
・ファイル形式は.jpg、.jpeg、.pngのみ可能です。
※画像のアップロードには時間がかかる場合があります。アップロードボタンを押した後、少しお待ちください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
粕屋町健康づくり課
電話番号
938-0258
ふくおか電子申請サービス