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特定保健指導【ベネフィット・ワン又は医療機関等(利用券)】申込み
申込期限:令和7年10月16日(木)23:59まで
1 対象者は、公立学校共済組合福岡支部の組合員で、特定保健指導のご案内が届いた方です。
2 ベネフィット・ワンによる特定保健指導又は医療機関等での特定保健指導(利用券)を希望する方はこのフォームから申し込んでください。
SOMPOヘルスサポートによる特定保健指導をご希望の場合は、この申込みは不要です。
3 申込項目を入力後「送信」をクリックし、「送信完了」画面が表示されたら、申込完了です。
申請書のPDFをダウンロードできますので、控えを取っておいてください。
4 特定保健指導利用中に組合員資格を喪失した場合は、その時点から特定保健指導は利用中止となります。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
組合員番号
※
組合員番号※を半角で入力してください。※マイナポータルの資格情報画面、資格確認書、現行の組合員証に記載されている7ケタの番号です。
(半角英数7文字)
【2】
組合員氏名
※
(200文字まで)
【3】
所属所名
※
例)共済小学校
(200文字まで)
【4】
ご希望の特定保健指導
※
いずれかを選択してください。
ご希望の特定保健指導
ベネフィット・ワンによる遠隔面談型特定保健指導
医療機関等による特定保健指導(利用券申込)
【5】
連絡先メールアドレス
※
ベネフィット・ワンによる特定保健指導をご希望の方のみ入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
電話番号
※
メールアドレスで連絡が取れない場合等に使用します。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
公立学校共済組合 福岡支部
電話番号
092-643-3869
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