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久留米市 多胎ファミリー教室 申込フォーム
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久留米市にお住まいですか?
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お住まい
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市町村名
をご記入ください。
(200文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
多胎児の出産予定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
出産予定施設
出産予定施設
久留米大学病院
聖マリア病院
その他
【9】
その他の詳細をご記入ください
例)福岡大学病院・未定 等
(200文字まで)
【10】
ご希望の会場
※
ご希望の会場
久留米市保健所4階会議室
聖マリア病院
【11】
ご希望の教室日程
※
ご希望の教室日程
令和6年4月9日(火)13:30~
令和6年6月11日(火)13:30~
令和6年8月6日(火)13:30~
令和6年10月8日(火)13:30~
令和6年12月10日(火)13:30~
令和7年2月18日(火)13:30~
【12】
ご希望の教室日程
※
ご希望の教室日程
令和6年5月14日(火)13:30~
令和6年7月9日(火)13:30~
令和6年9月10日(火)13:30~
令和6年11月12日(火)13:30~
令和7年1月14日(火)13:30~
令和7年3月11日(火)13:30~
【13】
参加予定の方
※
※お子さんが同伴ご希望の場合は電話にてご相談ください。
(5個まで選択可能)
参加予定の方
妊婦
配偶者(パートナー)
妊婦の母
配偶者(パートナー)の母
その他 ご家族
【14】
来所予定のその他のご家族を教えてください。
(200文字まで)
【15】
心配していること・相談したいこと等ありましたらご記入ください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
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お問い合わせ先
部署名
久留米市こども子育てサポートセンター
電話番号
0942-30-9731
メールアドレス
kokosapo@city.kurume.lg.jp
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