産後ケア事業利用申請
【注意事項】
・対象：筑後市に住民票のある、1歳未満のお子さんとお母さん
母子ともに感染症状がない方、医療行為が必要ない方に限ります。

・利用希望日の1週間前までにお申し込みください。
・市町村民税非課税世帯と生活保護世帯は、電子申請サービスでは申請できません。
別途提出の必要な書類がありますので、こども家庭サポートセンター窓口での申請になります。
・お申し込み後、後日、こども家庭サポートセンターより、申請者へ確認のお電話をさせていただきます。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(20文字まで)
【2】※
表の対象年齢をご確認の上、施設をお選びください。
●藤本産婦人科小児科は、当該施設を受診している方、当該施設で出産した方のみ利用可能。●立花レディースクリニックは、当該施設で出産した方のみ利用可能。また、木曜日のみ利用可。利用希望日の前月10日までに申請をお願いします。
【3】
乳房ケアの希望
【4】※
産後ケアを利用される候補日を複数日ご記入ください。
施設と調整し、変更となる場合もあります。（例）ショート 令和5年8月1日～8月4日
デイ あるいはアウトリーチ R5年8月18日、R5年8月20日、R5年8月26日


(100文字まで)
【5】
デイサービスやアウトリーチの場合、利用希望日数
〇生活保護世帯と住民税非課税世帯は、いずれも利用料無料です。この場合は、こども家庭サポートセンター窓口でお申し込みください。
【6】
(20文字まで)
【7】※
赤ちゃんのお母さんの氏名をご入力ください。
(20文字まで)
【8】※
【9】
(20文字まで)
【10】※
(20文字まで)
【11】※
【12】※
ハイフンなしで記入。後日、こちらの電話番号へ確認のご連絡をさせていただきます。

(11文字まで)
【13】※
(20文字まで)
【14】※
(11文字まで)
【15】※
(10文字まで)
【16】※
利用者（お母さん）と同じ場合は同上とご記入ください。
(40文字まで)
【17】※
ハイフンなし
(11文字まで)
【18】※
(20文字まで)
【19】※
困っている事や心配なことなどを、具体的に記入してください。
(100文字まで)
【20】
利用されるお子さんやお母さんにアレルギーはありますか。
アレルギーの有無
【21】
(10文字まで)
(10文字まで)
【22】※
1.　産後ケア事業利用申請の審査にあたり、必要な範囲で市が住民基本台帳、課税台帳その他の関係公簿を閲覧することに同意します。
2.　市が委託先である医療機関等へ申請書等の内容を情報提供することに同意します。また、委託先である医療機関等が、サービスの利用状況及び健康状態などを市へ情報提供することに同意します。
3.　利用プランの内容に同意します。

同意事項
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 筑後市こども家庭サポートセンター
電話番号 0942-48-1968
メールアドレス kodomo-support@city.chikugo.lg.jp
ふくおか電子申請サービス