久留米市指定袋販売店登録更新申請
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
基本情報
【1】※
通知文書が入っていた封筒に記載してある番号を入力してください。
(数字4文字まで)
【2】※
個人経営の場合、役員等調書の提出は不要です。
経営の形態
【3】※
店舗数確認
【4】※
複数店舗ありの場合は電子申請での提出はできません。別途、紙面での提出をお願いします。

(1個まで選択可能)
店舗数確認
【5】※
(200文字まで)
【6】
本社・本部等の住所を入力してください。
※
(8文字まで)
※
(200文字まで)
【7】※
(200文字まで)
【8】※
(200文字まで)
【9】※
(200文字まで)
【10】※
(全角カナ200文字まで)
【11】※
(全角カナ200文字まで)
【12】※
【13】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
指定袋販売店登録申請書
複数店舗ある場合は、申請書は紙での提出です。
【14】※
インターネットて取得した地図の貼り付けも可能です。販売店の位置が分かるように印を付けてください。
（PNG、JPG、JPEGのみ可能）

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】※
(200文字まで)
【16】
※
(8文字まで)
※
(200文字まで)
【17】
※
(8文字まで)
※
(200文字まで)
【18】※
(200文字まで)
【19】※
(全角カナ200文字まで)
【20】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【21】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
役員等調書及び照会承諾書
個人経営の場合、役員等調書の提出は不要です。
【22】※
役員等調書について、電動自家処理機登録更新のために提出されている（する予定）の場合は改めて提出する必要はありません。
電動自家処理機販売登録店の確認
【23】※
次の役員等調書の記載事項については、事実と相違ないことを誓約するとともに、この調書に記載した者について、久留米市が暴力団排除措置を講ずるための連携に関する協定書第４条第１項に定める項目に該当するか否かに関し福岡県久留米警察署に照会することを承諾します。
同意確認
【24】※
(200文字まで)
【25】※
(200文字まで)
【26】※
(全角カナ200文字まで)
【27】※
性別１
【28】※
【29】
(1個まで選択可能)
対象役員２
【30】※
(200文字まで)
【31】※
(200文字まで)
【32】※
(全角カナ200文字まで)
【33】※
性別２
【34】※
【35】
(1個まで選択可能)
対象役員３
【36】※
(200文字まで)
【37】※
(200文字まで)
【38】※
(全角カナ200文字まで)
【39】※
性別３
【40】※
【41】
(1個まで選択可能)
対象役員４
【42】※
(200文字まで)
【43】※
(200文字まで)
【44】※
(全角カナ200文字まで)
【45】※
性別４
【46】※
【47】
(1個まで選択可能)
対象役員５
【48】※
(200文字まで)
【49】※
(200文字まで)
【50】※
(全角カナ200文字まで)
【51】※
性別５
【52】※
【53】
(1個まで選択可能)
対象役員６
【54】※
(200文字まで)
【55】※
(200文字まで)
【56】※
(全角カナ200文字まで)
【57】※
性別６
【58】※
【59】
(1個まで選択可能)
対象役員７
【60】※
(200文字まで)
【61】※
(200文字まで)
【62】※
(全角カナ200文字まで)
【63】※
性別７
【64】※
【65】
(1個まで選択可能)
対象役員８
【66】※
(200文字まで)
【67】※
(200文字まで)
【68】※
(全角カナ200文字まで)
【69】※
性別８
【70】※
【71】
(1個まで選択可能)
対象役員９
【72】※
(200文字まで)
【73】※
(200文字まで)
【74】※
(全角カナ200文字まで)
【75】※
性別９
【76】※
【77】
(1個まで選択可能)
対象役員１０
【78】※
(200文字まで)
【79】※
(200文字まで)
【80】※
(全角カナ200文字まで)
【81】※
性別１０
【82】※
指定袋取扱種別
複数店舗ある場合は、取扱種別は紙での提出です。
【83】※
下記指定袋で取り扱っているものを選択してください。ここで回答された情報が久留米市HPに反映します。

(6個まで選択可能)
取扱品目
特小袋について、発売開始以降多くの反響をいただいております。お客様より販売店舗をお尋ねいただくことが多々あるため、極力お取り扱いいただきますようお願いいたします。
提出書類確認
【84】※
市税の滞納なし証明が必要です。市役所地下１階・各市民センター・各総合支所で取得してください。

別途提出が必要な書類
【85】※
登録申請書、市税の滞納なし証明、取扱種別調書が必要です。滞納なし証明は市役所地下１階・各市民センター・各総合支所で取得してください。

別途提出が必要な書類
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お問い合わせ先
部署名 久留米市環境部資源循環推進課
電話番号 0942309143
ふくおか電子申請サービス