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令和６年度アルコール問題に関する講演会参加申し込み

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【1】所属※

所属

• 家族
• 本人
• 市町村
• 医療機関
• 訪問看護ステーション
• 相談支援事業所
• 自助グループ
• その他

【2】所属名（部署）

(200文字まで)

【3】お住まいの市町※

関係機関の方については所在地をご記入ください。

お住まいの市町

• 大牟田市
• 柳川市
• 八女市
• 筑後市
• みやま市
• 大川市
• 広川町
• 大木町
• その他

【4】電話番号※

(200文字まで)

【5】参加方法※

参加方法

• Zoom
• 柳川総合庁舎

【6】メールアドレス※

(200文字まで)

【7】事前のご質問や、アルコール依存症に関して、抱えている課題やご意見等、ご自由にご記入ください。

(9999文字まで)

確 認

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