有料老人ホーム書面検査
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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令和７年4月1日時点の情報を記載してください。
【1】※
ホームページに掲載している「書面検査対象施設一覧.pdf」に記載されている「整理番号」を記載してください。一覧に記載がなく、整理番号のない施設については書面検査の対象ではありません。
※半角で入力してください。

(数字1文字以上3文字まで)
【2】※
施設名を記入してください。
(200文字まで)
【3】※
市町村名を選択してください。
【4】※
所在地を記入してください。
※市町村名以下の住所

(200文字まで)
【5】※
職名と氏名を記入してください。
（例）管理者　福岡　福太郎

(200文字まで)
【6】※
電話番号を記入してください。
※日程調整をする際に使用します。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレスを記入してください。

福岡県保健医療介護部介護保険課が実施する集団指導等への参加状況について
【8】※
参加した年度をチェックしてください。
(3個まで選択可能)
福岡県有料老人ホームに対する集団指導の参加状況について
【9】※
参加した年度をチェックしてください。
※参考ＵＲＬ
https://kensyu.hokenfukushi.or.jp/oth03/
(3個まで選択可能)
福岡県有料老人ホーム職員実務研修への参加状況について
前年度（令和６年3月31日まで）の状況で回答してください。
【10】※
特定の事業者によるサービスを利用させるなど入居者が希望する医療・介護サービスの提供を受けることを妨げないように努めているか。
特定の事業者によるサービスの利用
【11】※
福岡県暴力団排除条例(平成21年福岡県条例第59号)に規定する暴力団の活動を助長し、又は運営に資することがないよう努めているか。
暴力団の排除
【12】※
知事への届出事項に変更が生じたときは、変更の日から１月以内に、その旨を知事に届出をしているか。
変更の届出
【13】※
昨年度、知事が定める期日までに、昨年の７月１日の「有料老人ホーム重要事項説明書」及び「有料老人ホーム情報開示等一覧表」並びに直近の事業年度における貸借対照表、損益計算書等の財務諸表(他業を営んでいる場合は他業に係る財務諸表、親会社がある場合は当該親会社の業務に係る財務諸表を含む。)を知事に提出しているか。
※毎年度提出する必要がある。
毎年７月１日現在の重要事項説明書等の提出
【14】※
役員等の中には、有料老人ホーム運営について知識、経験を有する者等を参画させているか。
役員等
【15】※
介護保険外の介護サービスを提供する場合は、役員等の中に高齢者の介護について知識、経験を有する者を参画させるなど、介護サービスが適切に提供される運営体制を確保しているか。
役員等
【16】※
有料老人ホーム事業以外の目的による抵当権その他利用を制限するおそれのある権利が存在していないか。
土地・建物の抵当権等
【17】※
土地は借地であるか。
土地の権利関係（土地は借地）
【18】※
有料老人ホーム事業のための借地であること及び土地の所有者が事業の継続に協力することを土地の所有者との契約に明記しているか。
土地の権利関係（継続の協力）
【19】※
建物登記など、法律上の対抗要件を備えているか。
土地の権利関係（対抗要件）
【20】※
入居者との契約期間に定めがあるか。

土地の権利関係（契約期間）
【21】※
入居者との契約期間に定めがない場合、土地の所有者との契約に借地借家法第３条に基づき当初契約期間を３０年以上とし、自動更新条項を入れているか。
土地の権利関係（自動更新条項）
【22】※
無断譲渡・転貸の禁止条項が土地の所有者との契約にあるか。
土地の権利関係（無断譲渡・転貸の禁止）
【23】※
設置者による増改築の禁止特約がない、又は特段の支障がない限り承諾をする旨の条項が土地の所有者との契約に入っているか。
土地の権利関係（増改築の禁止）
【24】※
土地の所有者と賃料改定の方法を長期にわたって定めているか。
土地の権利関係（賃料改定）
【25】※
土地の所有者が変更された場合であっても借地契約が承継される旨の条項が契約に入っているか。
土地の権利関係（借地契約の承継）
【26】※
施設（建物）は借家であるか。
施設(建物)の権利関係
【27】※
有料老人ホーム事業のための借家であること及び建物の所有者が事業の継続に協力することを建物の所有者との契約に明記しているか。
施設(建物)の権利関係（事業継続の協力）
【28】※
入居者との契約期間に定めがあるか。

施設(建物)の権利関係（契約期間）
【29】※
入居者との契約期間に定めがない場合、建物所有者との契約に当初の借家期間を２０年以上とし、自動更新条項を入れているか。
施設(建物)の権利関係（自動更新条項）
【30】※
無断譲渡・転貸の禁止条項が建物の所有者との契約にあるか。
施設(建物)の権利関係（無断譲渡・転貸の禁止）
【31】※
建物の所有者と賃料改定の方法を長期にわたって定めてあるか。
施設(建物)の権利関係（賃料改定の方法）
【32】※
建物の所有者が変更された場合であっても借家契約が承継される旨の条項が契約にあるか。
施設(建物)の権利関係（借家契約の承継）
【33】※
入居者との契約期間に定めがあるか。
定期借地又は定期借家契約（契約期間の定め）
【34】※
入居者との契約期間に定めがある場合は、入居者との契約期間が定期借地又は定期借家契約の契約期間を超えていないか。
定期借地又は定期借家契約（契約期間超え）
【35】※
建築基準法に規定する耐火建築物又は準耐火建築物であるか。
耐火構造
【36】※
建築基準法、消防法等に定める避難設備、消火設備、警報設備その他地震、火災、ガス漏れ等の防止や事故・災害に対応するための設備を十分に設けているか。

（設けているものにチェックしてください。）

(16個まで選択可能)
消火用設備等
【37】※
入居者の急病等緊急時の対応のため、緊急通報装置（消防署への直通電話等）を設置しているか。
緊急時の対応（緊急通報装置）
【38】※
居室の状況について、該当する項目をチェックしてください。

(7個まで選択可能)
居室
【39】※
介護居室はあるか。（介護サービスを提供するための専用居室のこと）
居室（介護居室）
【40】※
一時介護室はあるか。（介護サービスを提供するための一時的な居室のこと）
居室（一時介護室）
【41】※
浴室を設置しているか。
共同設備の設置（浴室）
【42】※
浴室の状況について、チェックしてください。
※ナースコールと冷暖房の設置状況について、回答してください。

(2個まで選択可能)
共同設備の設置（浴室のナースコール・冷暖房）
【43】※
洗面設備を設置しているか。
共同設備の設置（洗面設備）
【44】※
洗面設備の状況について、チェックしてください。
※石鹸とタオルの設置状況について、回答してください。

(2個まで選択可能)
共同設備の設置（石鹸・タオル）
【45】※
便所を設置しているか。
共同設備の設置（便所）
【46】※
便所の状況について、チェックしてください。
※広さ、ナースコール、プライバシー保護について、回答してくだい。

(3個まで選択可能)
共同設備の設置（広さ・ナースコール・プライバシー保護）
【47】※
食堂を設置しているか。
共同設備の設置（食堂）
【48】※
食堂の状況について、チェックしてください。
※利用状況、洗面所等の状況について、回答してください。

(2個まで選択可能)
共同設備の設置（共用・洗面所）
【49】※
医務室又は健康管理室を設置しているか。
共同設備の設置（医務室・健康管理室）
【50】※
看護・介護職員室を設置しているか。
共同設備の設置（看護・介護職員室）
【51】※
機能訓練を設置しているか。
共同設備の設置（機能訓練）
【52】※
談話室又は応接室を設置しているか。

共同設備の設置（談話室・応接室）
【53】※
洗濯室を設置しているか。
共同設備の設置（洗濯室）
【54】※
汚物処理室を設置しているか。
共同設備の設置（汚物処理室）
【55】※
健康・生きがい施設（スポーツ、レクレーション等のための施設、図書室その他の施設）を設置しているか。
共同設備の設置（健康・生きがい施設）
【56】※
事務室を設置しているか。
共同設備の設置（事務室）
【57】※
宿直室を設置し、緊急連絡先を備え付けているか。
共同設備の設置（宿直室）
【58】※
配置している職員をチェックしてください。

(8個まで選択可能)
職員の配置
【59】※
採用時及び採用後定期的に職員向け研修を実施しているか。
職員研修（採用時及び定期）
【60】※
介護に直接携わる職員に対し、認知症介護基礎研修を受講させるために必要な措置を講じているか。
職員研修（認知症介護基礎研修）
【61】※
採用時及び採用後に定期的に健康診断を実施しているか。
職員の衛生管理（健康診断）
【62】※
職場におけるハラスメントの内容及び職場におけるハラスメントをいこなってはないらない旨の方針を明確化し、職員に周知・啓発しているか。
職員の衛生管理（ハラスメント対策）
【63】※
ハラスメントに関する相談への対応のための窓口（担当者）をあらかじめ定め、職員に周知する等、必要な措置を講じているか。
職員の衛生管理（ハラスメント窓口）
【64】※
入居者やその家族等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）の防止のために、相談に応じ、適切に対応するために必要な体制を整備するなど、必要な対策を講じているか。
職員の衛生管理（カスタマーハラスメント）
【65】※
職員が就業期間中はもとより離職後も含めて、業務上知り得た入居者(入居希望者を含む。)並びにその家族の情報を漏らすことがないよう、誓約書等を交わしているか。
職員の守秘義務（誓約書等）
【66】※
職員が介護保険サービスその他の業務を兼ねる場合、明確に勤務表の作成及び管理を行っているか。
兼務職員の適切な勤務表の作成
【67】※
入居者の定員について、管理規程を設けて明示しているか。（入居者に対する説明事項を適切に提示している資料があれば、管理規程の呼称にかかわらず「明示している」と回答してください。）
管理規程等の制定（管理規程）
【68】※
利用料について、管理規程を設けて明示しているか。（入居者に対する説明事項を適切に提示している資料があれば、管理規程の呼称にかかわらず「明示している」と回答してください。）
管理規程等の制定（利用料）
【69】※
提供するサービスの内容及びその費用負担について管理規程を設けて明示しているか。（入居者に対する説明事項を適切に提示している資料があれば、管理規程の呼称にかかわらず「明示している」と回答してください。）
管理規定等の制定（サービス内容）
【70】※
介護を行う場合の基準について、管理規程を設けて明示しているか。（入居者に対する説明事項を適切に提示している資料があれば、管理規程の呼称にかかわらず「明示している」と回答してください。）
管理規定等の制定（介護提供）
【71】※
医療を必要とする場合の対応について、管理規程を設けて明示しているか。（入居者に対する説明事項を適切に提示している資料があれば、管理規程の呼称にかかわらず「明示している」と回答してください。）
管理規程等の制定（医療提供）
【72】※
入居者及びその身元引受人等の氏名及び連絡先を記載した名簿を整備しているか。
入居者名簿等の整備
【73】※
下記の事項を記した帳簿がある場合は、チェックしてください。

(14個まで選択可能)
帳簿の整備
【74】※
名簿及び帳簿における個人情報は、入居者及び家族の個人情報使用同意書で、個人情報の使用範囲（担当者会議や病院などとの連絡など）を明確にし、同意を得ているなど、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）及び同法に基づく医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス（平成29年４月14日・個人情報保護委員会・厚生労働省）に沿って取り扱っているか。
個人情報の取扱い
【75】※
感染症や非常災害の発生時において、入居者に対する処遇を継続的に行うための、及び非常事の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じているか。
業務継続計画の策定等
【76】※
職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施しているか。（訓練については、机上を含めその実施手法は問わない。）
業務継続計画の策定等（周知・計画・訓練）
【77】※
定期的に業務継続計画の見直しを行っているか。
業務継続計画の策定等（見直し）
【78】※
非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備しているか。
（なお、「非常災害に関する具体的計画」とは、消防法施行規則第3条に規定する消防計画(これに準ずる計画を含む。)及び風水害、地震等の災害に対処するための計画をいう。）
非常災害対策（計画作成）
【79】※
定期的に職員に周知するとともに、定期定避難、救出その他必要な訓練を行っているか。
非常災害対策（訓練）
【80】※
訓練実施に当たって、地域住民の参加が得られるよう連携に努めているか。
非常災害対策（住民との連携）
【81】※
当該施設は、浸水想定区域及び土砂災害警戒区域内に立地し、所在市町村から要配慮者利用施設として指定されているか。
避難確保計画の作成（対象）
【82】※
避難確保計画を作成しているか。
避難確保計画の作成（計画作成）
【83】※
避難確保計画に基づき、避難訓練を実施しているか。
避難確保計画の作成（訓練）
【84】※
避難確保計画及び避難訓練を実施した結果について、所在する市町村に報告を行っているか。
避難確保計画の作成（報告）
【85】※
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置その他の情報通信機器）をおおむね6月に1回以上開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図っているか。
衛生管理（感染症の予防及びまん延の防止委員会の開催・周知）
【86】※
感染症及びまん延防止のための指針を整備しているか。
衛生管理（感染症及びまん延防止指針）
【87】※
職員に対し、感染症及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施しているか。
（訓練については、机上を含めその実施手法は問わない。）
衛生管理（感染症及びまん延防止研修・訓練）
【88】※
事故、災害時及び急病・負傷に迅速かつ適切に対応できるよう具体的な計画を立てるとともに、避難等必要な訓練を例年、年２回以上行っているか。
緊急時の対応（年2回の訓練）
【89】※
少なくとも年１回は、夜間に火災等が起きた場合を想定した避難訓練を行っているか。
緊急時の対応（夜間想定）
【90】※
入居者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、医療機関と協力する旨及びその協力内容を取り決めているか。
医療機関等との連携（医療機関との取り決め）
【91】※
歯科医療機関と協力する旨及びその協力内容を取り決めているか。
医療機関等との連携（歯科医療機関との取り決め）
【92】※
特定の医療機関を利用することを入居要件にしているなど、医療機関の選択について、入居者の自由を妨げていないか。
医療機関等との連携（入居要件）
【93】※
医療機関から入居者を患者として紹介する対価として金品を受領すること等により、入居者が当該医療機関において診療を受けるように誘引していないか。
医療機関等との連携（金品の受領）
【94】※
近隣に設置されている介護サービス事業所について、入居者に情報提供しているか。
介護サービス事業所との関係（入居者への情報提供）
【95】※
利用者が利用する介護サービスについて、特定の事業者が行うサービス提供に限定又は誘導をしていないか。
介護サービス事業所との関係（誘導）
【96】※
入居者が希望する介護サービスの利用を妨げていないか。
介護サービス事業所との関係（利用の妨げ）
【97】※
運営懇談会を設置しているか。

設置している場合は、開催頻度を記載してください。
※例：年に1回

運営懇談会（設置）
【98】※
運営懇談会を設置していない場合においても、代替措置を講じているか。

講じている場合は、具体策を記載してください。
※（例）2か月に1度、利用者及び親族と面談を行っている。

運営懇談会（代替措置）
【99】※
食事サービスを提供しているか
食事サービス
【100】※
栄養士による献立表を作成しているか。
※施設に栄養士がいない場合は、関連事業所や委託先等含め、献立表作成に栄養士の関わりがあるか。
食事サービス（栄養士による献立表）
【101】※
食堂において食事をすることが困難な入居者に対しては、その希望に応じて、居室において食事を提供するなど必要な配慮が行われているか。
食事サービス（配膳）
【102】※
生活相談・助言等をしているか。
生活相談・助言等
【103】※
入居時に心身の健康状況等について調査を実施しているか。
生活相談・助言等（心身の健康状況等）
【104】※
入居後は、入居者の各種相談に応ずるとともに、助言等を行っているか。
生活相談・助言等（各種相談）
【105】※
健康管理を行っているか。
健康管理と治療への協力（健康管理）
【106】※
入居時及び１年に２回以上の健康診断を受ける機会を設けるなど、入居者の希望に応じて健康診断を受けられるよう支援するとともに、常に入居者の健康状況に注意し、必要に応じて健康保持のための適切な措置を講じているか。
健康管理と治療への協力（健康診断）
【107】※
入居者が一時的疾病等のため日常生活に支障がある場合には、介助等日常生活の世話を行っているか。
健康管理と治療への協力（日常生活の世話）
【108】※
医療機関での治療が必要な場合には、医療機関への連絡、紹介、受診手続、通院介助等の協力を行っているか。
健康管理と治療への協力（医療機関との協力）
【109】※
感染症の予防及びまん延防止のため、必要な措置を講じているか。
健康管理と治療への協力（感染症の予防及びまん延防止）
【110】※
介護サービス(介護保険外)を行っているか。
介護サービス(介護保険外)
【111】※
有料老人ホームが行うべき介護サービスを、介護老人保健施設、病院、診療所又は特別養護老人ホーム等に行わせていないか。
介護サービス(介護保険外)（有料以外での実施）
【112】※
介護記録を作成し、保管するとともに、主治医との連携を十分に図っているか。
介護サービス(介護保険外)（医師との連携）
【113】※
電話、居住部内部での入居者の動体を把握できる装置による確認、食事サービスの提供時における確認等その他の適切な方法により、毎日1回以上、安否確認等を実施しているか。
安否確認又は状況把握（毎日1回以上）
【114】※
入居者の安否確認又は状況把握は、運営懇談会その他の機会を通じて入居者の意向の確認、意見交換等を行い、できる限り入居者のプライバシーに配慮した方法で行っているか。
安否確認又は状況把握（プライバシーに配慮）
【115】※
介護保険制度の新たな活用等、入居者の生活に必要な措置を行う場合などは、必要に応じて身元引受人等への連絡を行っているか。
身元引受人への連絡等
【116】※
入居者の生活及び健康の状況並びにサービスの提供状況を、身元引受人等に定期的に報告しているか。
身元引受人への連絡等（生活・健康状況など）
【117】※
施設で金銭管理を行っているか。
金銭管理（管理規程）
【118】※
入居者本人が特に依頼した場合、又は入居者本人が認知症等により十分な判断能力を有せず金銭等の適切な管理が行えないと認められる場合など実施に当たりやむを得ない場合に限定しているか。
金銭管理（サービスの提供）
【119】※
実施に当たり身元引受人等の承諾を得ているか。（※入居者への任意後見人制度の周知を行うこと。）
金銭管理（承諾）
【120】※
依頼又は承諾を書面で確認するとともに、金銭等の具体的な管理方法、本人又は身元引受人等への定期的報告等を管理規程等で定めているか。
金銭管理（管理方法・定期報告）
【121】※
常に入居者の家族との連携を図り、入居者とその家族との交流等（オンライン等の活用）の機会を確保するよう努めているか。
家族との交流・外出の機会の確保
【122】※
入居者へのサービス等の提供について、職員に対して、周知徹底しているか。
サービス内容の職員への周知
【123】※
虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図っているか。
虐待防止（委員会の開催）
【124】※
虐待の防止のための指針を整備しているか。
虐待防止（指針の整備）
【125】※
職員に対し、虐待防止の防止のための研修を定期的に実施しているか。
虐待防止（研修）
【126】※
上記措置を適切に実施するための担当者を置いているか。
虐待防止（担当者の配置）
【127】※
虐待と思われることを職員が発見した場合、責任者又は市町村に通報(報告)する体制はあるか。
虐待防止（報告体制）
【128】※
身体的拘束及びその他入居者の行動を制限する行動(身体的拘束等)を行ったか。
身体的拘束等（拘束の実施）
【129】※
入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ないものであったか。
身体的拘束等（３要件）
【130】※
緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合は、その態様、時間、心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録しているか（記録している場合は2年間保管しているか）。
身体的拘束を行う場合の記録等
【131】※
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図っているか。
身体的拘束等の適正化（委員会の開催）
【132】※
身体的拘束等の適正化のための指針を整備しているか。
身体的拘束等の適正化（指針の整備）
【133】※
介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施しているか。
身体的拘束等の適正化（研修）
【134】※
最低３０年以上の長期的な計画を策定し、少なくとも３年ごとに見直しを行っているか。
資金収支計画及び損益計画
【135】※
借入金の返済が滞っていないか。
資金収支計画及び損益計画（借入金の返済）
【136】※
常に適正な資金残高があるか。
資金収支計画及び損益計画（資金残高）
【137】※
有料老人ホーム以外に事業経営を行っている場合は、当該有料老人ホームについての経理・会計を明確に区分し、他の事業に流用していないか。
経理・会計の独立（経理・会計の区分）
【138】※
当該有料老人ホームの整備に要した費用等を基礎として算定しているか。
家賃
【139】※
敷金を受領しているか。
敷金（受領）
【140】※
敷金は家賃の６ヶ月分を超えていないか。
敷金（6か月）
【141】※
退去時に居室の原状回復費用を除き全額返還することとしているか。
敷金（原状回復費用）
【142】※
入居者に対するサービスに必要な費用の額(食費、介護費用その他の運営費等)を基礎とした額か。
介護等その他の日常生活上必要な便宜の供与の対価
【143】※
多額の前払金を払えば毎月の支払は一切なく生涯生活を保証するという終身保証契約を行っていないか。
介護等その他の日常生活上必要な便宜の供与の対価（終身保証契約）
【144】※
入居者は前払い金(入居一時金)を支払っているか。
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（入居一時金）
【145】※
受領する前払金が、受領が禁止されている権利金等に該当しないこと及び退去時の返還額について入居契約書等に明示し、入居者に対して十分に説明しているか。
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（権利金）
【146】※
前払金の算定根拠を書面で明示するとともに、前払金に係る銀行の債務の保証等の「厚生労働大臣が定める有料老人ホームの設置者等が講ずべき措置」（平成18年厚生労働省告示第266号）に規定する必要な保全措置を講じているか。
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（保全措置）
【147】※
前払金の算定根拠については、想定居住期間を設定した上で、次のいずれかにより算定することを基本しているか。
　■期間の定めがある契約の場合
　(１ヶ月分の家賃又はサービス費用)×(契約期間(月数))
　■終身にわたる契約の場合
｛(１ヶ月分の家賃又はサービス費用)×(想定居住期間(月数))｝＋(想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額)
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（算定）
【148】※
サービス費用の前払金の額の算出については、想定居住期間、開設後の経過年数に応じた要介護発生率、介護必要期間、職員配置等を勘案した積算方法によるものとしているか。
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（適切）
【149】※
前払金の算定根拠とした想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額については、具体的な根拠により算出された額としているか。
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（具体的根拠）
【150】※
退去時に前払金の返還を確実に行っているか。
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（返還）
【151】※
前払金の内金は前払金の２０％以内とし、残金は引き渡し日前の合理的な期日以降に徴収しているか。
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（内金）
【152】※
老人福祉法施行規則第21条第１項第１号に規定する前払金の返還債務が義務付けられる期間より短い予告期間（入居者の契約解除の申出から実際の契約解除までの期間）等を設定していないか。
前払金方式の介護保険対象外の介護費用（予告期間）
【153】※
契約に際して、契約手続き、利用料等の支払方法等について事前に十分説明しているか。
契約締結に関する手続き等（事前説明）
【154】※
入居開始可能日前の契約解除を行う場合、既受領金の全額又は申込金を除いた金額を返還をしているか。
契約締結に関する手続き等（返還）
【155】※
その呼称にかかわらず、入居契約書に次の事項を明示しているか。（明示しているものをチェックしてください。）
(7個まで選択可能)
入居契約書の制定
【156】※
介護サービス（自費サービス）を提供している場合、心身の状態等に応じて介護サービスが提供される場所、内容、頻度及び費用負担等を入居契約書又は管理規程上明確にしているか。
契約内容（自費サービス）
【157】※
利用料等の改定のルールを入居契約書又は管理規程上明らかにしておくとともに、利用料等の改定に当たっては、その根拠を入居者に対し明確にしているか。
契約内容（利用料の変更）
【158】※
入居契約書に定める設置者の契約解除の条件は、信頼関係を著しく害する場合など、入居者の権利を不当に狭めるものとなっていないか。
契約内容（入居者の権利）
【159】※
入居者、設置者双方の契約解除条項を入居契約書上定めているか。
契約内容（契約解除条項）
【160】※
要介護状態になった入居者を一時介護室において処遇する場合、医師の意見を聴いて行い、その際、本人の意思を確認するとともに、身元引受人等の意見を聴くことを契約書又は管理規程上明らかにしているか。
契約内容（一時介護室）
【161】※
一定の要介護状態になった入居者が、提携ホームに住み替える契約の場合、入居者が一定の要介護状態になったことを理由として契約を解除する契約の場合、又は、入居者の心身の状況に著しい変化があり居室を変更する契約の場合にあっては、次の手続を含む一連の手続きを契約書又は管理規程上明らかにしているか。（明らかにしているものをチェックしてください。）
(4個まで選択可能)
契約内容（住み替え）
【162】※
入居者の債務について、個人の根保証契約を行う場合は、極度額の設定を含み民法の規定に従っているか。
契約内容（根保証契約）
【163】※
事業者の損害賠償の責任を免除する条項、消費者が支払う損害賠償の額を予定する条項及び消費者の利益を一方的に害する条項を入居契約書に含めていないか。
消費者契約の留意点
【164】※
重要事項説明書を作成しているか。
重要事項の説明等
【165】※
入居相談があったときに交付するほか、求めに応じ交付しているか。
重要事項の説明等（交付）
【166】※
入居希望者が、次に掲げる事項その他の契約内容について十分理解した上で契約を締結できるよう、契約締結前に十分な時間的余裕をもって重要事項説明書及び入居契約書について説明を行うこととし、その際には説明を行った者及び説明を受けた者の署名等を行っているか。
重要事項の説明等（説明・署名）
【167】※
設置者の概要について、説明を行っているか。
重要事項の説明等（設置者の概要）
【168】※
有料老人ホームの設置者又は当該設置者に関係する事業者が、当該有料老人ホームの入居者に提供することが想定される介護保険サービスの種類について説明を行っているか。
重要事項の説明等（介護保険サービス）
【169】※
入居者が希望する介護サービスの利用を妨げない旨の説明を行っているか。
重要事項の説明等（入居者の希望）
【170】※
県指針に基づく指導を受けている場合は、重要事項説明書にその旨を記載するとともに、入居契約に際し、入居希望者に対して十分に説明しているか。
重要事項の説明等（県からの指導）
【171】※
体験入居を希望する入居希望者に対して、契約締結前に体験入居の機会の確保を図っているか。
体験入居
【172】※
入居募集に当たっては、パンフレット、募集広告等において、有料老人ホーム等の類型(住宅型、健康型、介護付、サービス付き高齢者向け住宅)を明示しているか。
入居募集等（類型の明示）
【173】※
実態と乖離のある内容を広告等で表示していないか。
入居募集等（実態との乖離）
【174】※
情報提供等事業者と委託契約を締結しているか
紹介手数料の設定（委託契約）
【175】※
入居希望者の介護度や医療の必要度等の個人の状況や属性に応じて、情報提供等事業者に支払う手数料を設定したことがあるか。また、上記のような手数料の設定を求められても応じていないか。
紹介手数料の設定（設定）
【176】※
情報提供等事業者を通じて入居に至った件数について、直近１年間で何件あったか。
※事例がない場合は、０件と回答してください。

(数字100文字まで)
件
【177】
情報提供等事業者に対する手数料として支払った金額について、直近１年間で平均していくら支払ったことがあるか。
また、当該期間中に最も高額だった手数料はいくらか。
※支払った事例がない場合は、０円と回答してください。

※
(数字100文字まで)
円
※
(数字100文字まで)
円
【178】※
情報提供等事業者に対して、優先的に医療が必要な入居希望者等の紹介を求めたことはあるか。
紹介手数料の設定（紹介）
【179】
優先的に医療が必要な入居希望者等の紹介に対する手数料として支払った金額について、直近１年間で平均していくら支払ったことがあるか。
また、当該期間中に最も高額だった手数料はいくらか。
※支払った事例がない場合は、０円と回答してください。

※
(数字100文字まで)
円
※
(数字100文字まで)
円
【180】※
情報提供等事業者の選定に当たって、当該情報提供等事業者が入居希望者に対して提供するサービス内容やその対価として手数料の有無及びその金額についてあらかじめ把握しているか。
紹介手数料の把握
【181】※
施設内の苦情処理に係る体制を整備し、外部の苦情処理機関についても入居者に周知しているか。
苦情解決（体制の整備）
【182】※
介護事故防止対応マニュアルを整備しているか。
事故発生の防止の対応（対応マニュアル）
【183】※
事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告され、その分析を通した改善策について、職員に周知徹底を図る体制を整備しているか。
事故発生の防止の対応
【184】※
事故発生の防止のための委員会及び職員に対する定期的な研修を行っているか。
事故発生の防止の対応（委員会・研修）
【185】※
上記のマニュアルの整備、職員に周知徹底を図る体制の整備、委員会及び職員に対する定期的な研修等の措置を適切に実施するための担当者を置いているか。
事故発生の防止の対応（担当者）
【186】※
入居者に対する処遇により事故が発生した場合は、速やかに県及び入居者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じているか。
事故発生時の対応（連絡等）
【187】※
事故の内容や事故に際して採った処置について記録しているか。
事故発生時の対応（記録）
【188】※
福岡県有料老人ホーム事故報告要領に基づき、県へ有料老人ホームにおける事故報告書を提出しているか。
事故発生時の対応（事故報告）
【189】※
入居者又は入居しようとする者に対して、パンフレット、重要事項説明書、入居契約書、管理規程等を公開するものとし、求めに応じ交付しているか。
有料老人ホームの運営に関する情報（パンフレットなど）
【190】※
事業収支計画について閲覧に供するよう努めるとともに、貸借対照表等の財務諸表について、入居者等の求めがあればそれらの写しを交付するよう配慮しているか。
決算書等の閲覧等
【191】
併設事業所がある場合は、事業所名とサービス種別を記載してください。
（例：○○○事業所　　通所介護）

(9999文字まで)
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部署名 福岡県保健医療介護部 介護保険課 監査指導第二係
電話番号 092-643-3319
メールアドレス k-shidou@pref.fukuoka.lg.jp
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