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令和8年度潰瘍性大腸炎・クローン病(IBD)講演会への申込み(宗像・遠賀保健所)
参加をご希望の方は下記フォームからお申込みください。
※オンライン視聴可能なものは講話のみとなっています。
お申込みの際はご注意ください。
※定員となり次第受付を終了する場合があります。
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
参加者氏名1
※
(1文字以上30文字まで)
【2】
参加者氏名2
(1文字以上30文字まで)
【3】
参加者氏名3
(1文字以上30文字まで)
【4】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
参加方法
※
対面
オンライン
【6】
交流会への参加希望
※
交流会への参加希望
あり
なし
【7】
メールアドレス
※
オンラインIDの送り先となるため、正しくご入力ください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
患者様とのご関係
患者様とのご関係
本人
家族
【9】
患者様とのご関係
患者様とのご関係
親
子
配偶者
その他
【10】
患者様とのご関係
(30文字まで)
【11】
患者氏名
(1文字以上30文字まで)
【12】
お住まい
お住まい
宗像市
福津市
中間市
遠賀町
岡垣町
水巻町
芦屋町
その他
【13】
お住まい
※
市町村名をご記入ください。
(30文字まで)
【14】
疾患
疾患
潰瘍性大腸炎
クローン病
【15】
講師の先生への質問
当日講師の先生へ質問したい内容や交流会で話したいことがあればご記入ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
宗像・遠賀保健福祉環境事務所 健康増進課 健康増進係
電話番号
0940-36-2366
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