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【妊婦のための支援給付金】申請予約フォーム
このページは、妊婦支援給付金の申請に関する意向確認と予約受付を行います。お手数ですが、下記の質問に沿ってご回答ください。なお、内容について不明な点があるときは、市こども家庭課(電話番号092ー923-1113又は923-1115)からご連絡をさせていただく場合があります。ご了承ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名(妊婦本人)
※
記入例:筑紫 花子
(100文字まで)
【2】
氏名【フリガナ】
※
記入例:チクシ ハナコ
(100文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
住所(住民票のある住所)
※
(100文字まで)
筑紫野市
【5】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
メールアドレス
※
【7】
妊婦のための支援給付金の申請を希望しますか?
※
妊婦のための支援給付金の申請を希望しますか?
希望する
希望しない ⇒【質問13】に進む
【8】
申請理由を1つ選択してください
申請理由を1つ選択してください
流産
死産
人工妊娠中絶
【9】
母子健康手帳の交付を受けていますか
母子健康手帳の交付を受けていますか
交付を受けている
交付を受けていない
【10】
給付金の申請方法について、どちらか1つ選択してください
給付金の申請方法について、どちらか1つ選択してください
郵送での申請を希望する
窓口で申請を希望する ⇒【質問12】に進む
【11】
【郵送希望の方】送付先が質問4の住所と異なる場合は、送付先情報を入力してください。
郵便番号
(10文字まで)
〒
住所
(100文字まで)
【12】
【窓口申請を希望の方】来庁される日時を教えてください。
記入例:4月10日(木)13時頃
※窓口対応は平日8時30分から17時までです。おおよそ分かる範囲でも結構です。日時が未定の場合は、決まり次第、こども家庭課(092-923-1115)までご連絡ください。
(100文字まで)
【13】
市では、流産等でお子さまを亡くされた方のための相談事業を行っています。相談事業の利用を希望しますか
※
市では、流産等でお子さまを亡くされた方のための相談事業を行っています。相談事業の利用を希望しますか
希望する
希望しない
【14】
【相談希望者のみ】後日、こども家庭センター(092-923-1113)から連絡をします。都合のよい時間帯があれば、ご記入ください。
記入例:「水曜日の午前中がよい」、「平日15時過ぎがよい」など
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
筑紫野市こども家庭課
電話番号
092-923-1115または092-923-1113
メールアドレス
jidoukatei@city.chikushino.fukuoka.jp
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