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古賀市産後ケア事業利用申請
通常、申請から決定通知書の送付までは、約1週間ほどかかります。
お急ぎの場合は、申請フォーム入力後に子ども家庭センター（092-942-1515）までご連絡ください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
利用者情報
【1】※
【2】※
利用者との続柄
【3】※
入力例：古賀　花子
(20文字まで)
【4】※
入力例：コガ　ハナコ
(全角カナ20文字まで)
【5】※
入力例：福岡市博多区〇〇町〇丁目〇番〇号　〇〇ハイツ〇〇〇号室
(100文字まで)
〒
【6】※
※市から産後ケアの利用に関してご連絡させていただきます。
※ハイフン（-）を含まず入力　入力例：09012345678
(数字11文字まで)
【7】※
入力例：古賀　花子
(20文字まで)
【8】※
入力例：コガ　ハナコ
(全角カナ20文字まで)
【9】※
【10】※
入力例：福岡市博多区〇〇町〇丁目〇番〇号　〇〇ハイツ〇〇〇号室
(100文字まで)
〒
【11】※
ハイフン（-）を含まず入力　入力例：09012345678
(数字11文字まで)
【12】※
【13】※
緊急連絡先
【14】※
入力例：古賀　一郎
(全角20文字まで)
【15】※
入力例：夫、実母
(200文字まで)
【16】※
ハイフン（-）を含まず入力　入力例：09012345678
(数字11文字まで)
【17】※
現在の状態
【18】※
※多胎児の場合は複数名入力。まだ名前が決まっていない場合は「未定」と入力。
入力例：古賀　太郎
(全角20文字まで)
【19】※
※多胎児の場合は複数名入力。まだ名前が決まっていない場合は「ミテイ」と入力。
入力例：コガ　タロウ
(全角20文字まで)
【20】※
(整数2桁まで)
第
子
【21】※
(整数4桁まで)
ｇ
【22】※
入力例：〇〇産婦人科医院
(50文字まで)
【23】※
【24】※
入力例：〇週〇日
(200文字まで)
【25】※
【26】※
申請理由
利用内容について
【27】※
※両方利用予定がある場合は両方にチェック
(2個まで選択可能)
利用希望サービス
【28】※
※利用開始希望日が申請日から１週間以内の場合は、申請後子ども家庭センター（092-942-1515）までご連絡ください。
【29】※
(3個まで選択可能)
利用希望施設
同意事項
【30】※
私は、次の（1）～（3）のことについて同意します。
（1）世帯状況の確認及び利用料にかかる世帯区分を確認するために本市の住民基本台帳、課税状況等の調査及び閲覧すること。
（2）産後ケア事業の利用に必要な情報を、古賀市が委託事業者及び出産予定施設と情報共有すること。
（3）産後ケア事業利用時、利用者負担金を事業者に対して支払うこと。（利用日の2日前の日の17時以降のキャンセルの場合は、キャンセル料を支払う必要があります）

(1個まで選択可能)
個人情報等に関する同意についての確認
【31】※
私は、次の（4）のことについて同意します。
（4）宗像セントラルクリニックは3か月児までの受け入れであること。

(1個まで選択可能)
個人情報等に関する同意についての確認
添付書類
【32】※
母子健康手帳の表紙を写真に撮って添付してください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【33】※
「母子健康手帳の出生情報（「Ｐ１」もしくは「Ｐ１４」）」が記載してあるページを写真に撮って添付してください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【34】※
母子健康手帳（「Ｐ４」妊婦自身の記録（１））のページを写真に撮って添付してください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【35】※
申請者の本人確認資料（運転免許証、マイナンバーカード等）を写真に撮って添付してください。※利用者の本人確認資料ではありません。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 古賀市　子ども家庭センター　子育て支援係
電話番号 092-942-1515
メールアドレス kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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