上下水道を使用する代表者のお名前（使用契約名義）のフリガナを入力してください。
(全角カナ60文字まで)

上下水道を使用する代表者のお名前（使用契約名義）を入力してください。
(40文字まで)

使用者が個人の場合のみ入力してください。

現在の住所を入力してください。
(50文字まで)

建物名、部屋番号を入力してください。
(50文字まで)

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

お申込はご利用開始日の４営業日前までにお願いします。
上記以外の期間、または年末年始及びゴールデンウィーク等休日、祝祭日が続く場合は、直接上下水道サービスセンターへお問い合わせください。

新たに給水を開始する住所を入力してください。
(50文字まで)

給水先の建物名、部屋番号を入力してください。
(50文字まで)

どの用途で使用するか選択してください。
　
　生活、家事に使用する場合　
　　→家事用
　事務所、飲食店等、業務用で使用する場合
　　→家事用以外
　清掃、内装工事等で一時的に使用する場合
　　→その他

ご利用の人数を入力してください
(整数2桁まで)

本市は奇数月末に定期検針を行い、翌偶数月に2か月分の料金をまとめて請求いたします。
初回請求は請求月１８日頃に納入通知書と一緒に口座振替依頼書を同封いたします。

・初回請求は、納入通知書でお支払いください。
　※コンビニエンスストア、取扱金融機関、スマートフォンアプリ（Paypay）でお支払い可能です。

・次回請求から口座振替をご希望の場合は、初回同封される口座振替依頼書をご希望される取扱金融機関の窓口へご提出、お手続きください。
　手続き完了次第、次の請求からご指定の口座からお引き落としいたします。

・クレジット払いには対応しておりません。
・口座振替のお手続きを行わなければ、毎回偶数月の１８日以降に納入通知書が郵送されますので引き続き納入通知書にてお支払いください。

※口座振替ができる取扱金融機関
　福岡銀行・佐賀銀行・西日本シティ銀行・九州労働金庫・福岡中央銀行・福岡信用組合・糸島農業協同組合・九州信漁連・ゆうちょ銀行
※ゆうちょご希望の場合は、専用の申込用紙が必要です。糸島市内のゆうちょ窓口にもありますが、ご希望でしたら郵送しますので、最下部の「連絡事項」へその旨ご記載ください。

(1個まで選択可能)

納入通知書等の郵送先を、使用場所以外へご希望される場合は、下記に入力してください。
(50文字まで)

(50文字まで)

(40文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

申請書の名前を入力してください。
(50文字まで)

申請者と使用者の関係を入力してください。
(30文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

糸島市水道事業給水条例及び糸島市水道事業給水条例施行規程、並びに糸島市公共下水道条例及び糸島市公共下水道条例施行規程がご契約内容となります。申請前に、各条例、施行規程の内容を確認して合意いただく必要がございます。
(1個まで選択可能)

その他、連絡事項があれば入力してください（口座振替の申込用紙が必要な場合は、その旨を入力してください）。
(100文字まで)