令和７年度　公立学校共済組合福岡支部　人間ドック等申込み（任意継続組合員は除く。）
１．この電子申請での申込みは、公立学校共済組合福岡支部の組合員のみが対象です。

２．この電子申請で申込みできるのは、「１日ドック」「脳ドック」「PET健診」「女性検診」です。

３．実施要項、健診機関の検査項目、健診費用自己負担額を確認した上で申し込んでください。

４. 申込項目を入力後「送信」をクリックし、「送信完了」画面が表示されたら申込完了です。申請書のPDFをダウンロードできますので、控えを保管してください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
【2】※
マイナポータルの資格情報画面、資格確認書、現行の組合員証（保険証）で確認できる７桁の番号です。
(半角英数7文字)
【3】※
(200文字まで)
【4】※
システムの都合上、人事異動情報の反映が人間ドック等の抽選に間に合わないため、所属の確認を行うものです。
所属の確認
【5】※
（例）〇〇市立〇〇小学校
(200文字まで)
【6】※
【7】※
問診票を送付する際の住所を正確に記載してください。マンション等にお住まいの方は、部屋番号まで記載してください。
(256文字まで)
〒
【8】※
決定した場合に健診機関から連絡を取る際の電話番号です。
９時から17時の間で連絡の取れる携帯電話等の番号をご記入ください。
ハイフンなし（半角）で入力してください。


(数字10文字以上11文字まで)
【9】※
【10】※
【11】※
40歳以上の組合員が対象となります。（令和7年4月1日時点）
【12】※
45歳以上の組合員が対象となります。（令和7年4月1日時点）
【13】
第１希望が脳ドック、PET健診の方のみ選択できます。

【14】※
【15】※
１．女性検診のみを希望する場合は、第１希望で女性検診を選択し、下記「希望する」にチェックしてください。

２．女性検診は申込時に健診機関を選ぶのではなく、受診票受領後にご自身でご予約となります。

３．１日ドックが選もれとなった場合、下記「希望する」にチェックをすることで女性検診の抽選対象となります。

４．脳ドック、PET健診と女性検診は併せて申し込むことができます。

女性検診の希望の有無
【16】※
留意事項
１．40歳以上（誕生日が昭和61(1986)年3月31日以前）の方の１日ドック・脳ドックの健診結果は、共済組合が実施する特定健康診査の結果として使用します。
２．40歳未満（誕生日が昭和61(1986)年4月1日以降）の方の１日ドックの健診結果は、共済組合が実施する組合員等の疾病予防、健康づくりの健診情報として使用します。

(1個まで選択可能)
ドック事業個人情報に関する留意事項の意思確認
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 公立学校共済組合福岡支部福祉係
電話番号 092-643-3869
ふくおか電子申請サービス