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令和6年度久留米市高齢者の交通事故防止対策事業申請
75歳以上で、運転免許を自主的に返納された方、運転免許を更新せずに期限切れ失効された久留米市民の方に交通系ICカード（2万円相当）を交付します。

対象者は、次の１～３の条件すべて満たす方です。
　１．令和5年4月1日以降にすべての運転免許を自主的に返納した方
　　　　または
　　　令和5年4月1日以降に運転免許を更新せずに期限切れ失効した方

　２．自主返納または期限切れ失効時に75歳以上の方

　３．申請時に久留米市民の方

次の事項に同意の上、申請してください。
・本申請に関する項目について、住民基本台帳登録情報を確認すること
・次のいずれにも該当しないことを確認するため、福岡県警察に照会すること
　●暴力団員　●暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有する者
・本申請に偽りその他不正があった場合、支援を取り消され、交付された支援の相当額を返還すること
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
(200文字まで)
【3】※
【4】※
郵便番号は、8300022のように、半角・ハイフンなしで入力してください。
(200文字まで)
〒
【5】※
0942-30-9094のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
(13文字まで)
【6】
0942-30-9094のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
(13文字まで)
【7】
システムからの通知メールを受信するために、メールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】※
(令和5年4月1日以降)
【9】※
75歳以上が対象です。
(75以上)
歳
【10】※
免許の状況
【11】※
次のいずれかひとつを選択してください。

添付書類
【12】※
「申請による運転免許の取消通知書」の写しを添付してください。
添付できるファイルのサイズは、10MBまでです。
添付できるファイルの種類は、画像ファイル（png、jpg
、jpeg）です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】※
「運転免許証」の表面を添付してください。
添付できるファイルのサイズは、10MBまでです。
添付できるファイルの種類は、画像ファイル（png、jpg、jpeg）です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】※
「運転免許証」の裏面を添付してください。
添付できるファイルのサイズは、10MBまでです。
添付できるファイルの種類は、画像ファイル（png、jpg、jpeg）です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】※
次のいずれかひとつを選択してください。

添付書類
【16】※
「運転免許経歴証明書」の写しを添付してください。※免許証サイズの「運転経歴証明書」とは異なります。
添付できるファイルのサイズは、10MBまでです。
添付できるファイルの種類は、画像ファイル（png、jpg
、jpeg）です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【17】※
期限切れ失効した「運転免許証」の写しを添付してください。
添付できるファイルのサイズは、10MBまでです。
添付できるファイルの種類は、画像ファイル（png、jpg
、jpeg）です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 久留米市協働推進部安全安心推進課
電話番号 0942-30-9094
メールアドレス anzen@city.kurume.lg.jp
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