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妊娠期・子育て期オンライン相談

妊娠期・子育て期に自宅で専門職に対面相談ができるオンライン相談の手続き。

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【1】相談区分※

(2個まで選択可能)

相談区分

• 妊娠期
• 子育て期

【2】お子様の名前※

妊婦の方は相談者本人のお名前をご入力ください
(200文字まで)

【3】お子様のお名前（フリガナ）※

妊婦の方は相談者本人のお名前をご入力ください
(全角カナ200文字まで)

【4】お子様の生年月日※

妊婦の方は相談者本人の生年月日をご入力ください

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【5】相談者※

相談者を選択してください

母親父親祖母その他

【6】メールアドレス※

【7】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】第1希望相談日※

翌日以降の希望日時を入力してください
 入力例:2024/01/01、2024/1/1

【9】第1希望相談時間※

※相談対応日時：10時～16時（土日祝を除く）

　10111213141516 ： 　0030　0030　00

【10】第2希望相談日※

翌日以降の希望日時を入力してください
 入力例:2024/01/01、2024/1/1

【11】第2希望相談時間※

※相談対応日時：10時～16時（土日祝を除く）

　10111213141516 ： 　0030　0030　00

【12】第3希望相談日※

翌日以降の希望日時を入力してください
 入力例:2024/01/01、2024/1/1

【13】第3希望相談時間※

※相談対応日時：10時～16時（土日祝を除く）

　10111213141516 ： 　0030　0030　00

【14】相談内容※

相談内容を簡単に入力してください
(9999文字まで)

確 認

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