くるめ環境表彰応募(第4回)
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【表彰区分】
【1】
環境功績賞:活動年数が10年以上で、その功績が顕著であること                                                環境行動賞:活動年数や活動回数に関係なく、環境保護等の活動に積極的に取り組んでいること

表彰区分
【表彰対象者について】
【2】
※団体の場合は、ページ最上部から「役員等調書及び紹介承諾書」をダウンロードし、ページ最下部の問合せ先の住所へご郵送ください。
団体・個人の区分け
【3】
(200文字まで)
【4】
(全角カナ200文字まで)
【5】
(200文字まで)
【6】
団体:事務所又は代表者宅                                                                                        学校・事業者:所在地

(200文字まで)
【7】
(200文字まで)
【8】
(200文字まで)
【9】
(200文字まで)
【10】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【11】
(200文字まで)
【12】
過去に表彰を受けたことがある場合、表彰名、受賞年月日を入力してください。
(9999文字まで)
【13】
令和7年4月1日時点の年齢
(200文字まで)
【14】
性別 ※個人の方のみ
【15】
同意欄
【16】
※環境功績賞の場合は他薦に限ります。
推薦区分
【推薦者について】※自薦の方は記入不要
【17】
(全角カナ200文字まで)
【18】
(200文字まで)
【19】
(200文字まで)
【20】
団体:事務所又は代表者宅                                                             
学校・事業者:所在地

(200文字まで)
【21】
(200文字まで)
【22】
(200文字まで)
【23】
(200文字まで)
【24】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【25】
(999文字まで)
【部門について】 ※(1)~(4)のうち該当するものに回答してください。
【26】
(1)個人
【27】
構成人数、活動への参加者数を回答してください。
例)構成人数15人、活動への参加者数5人など

(9999文字まで)
【28】
活動している学級等を回答してください。
例)3年1組、2年生全体、〇〇委員会など

(9999文字まで)
【29】
構成人数、活動への参加者数を回答してください。
例)構成人数15人、活動への参加者数5人など

(9999文字まで)
【30】
補足がある場合はこちらへ回答してください。
(9999文字まで)
【活動について】
【31】
活動期間
【32】
(200文字まで)
【33】
活動の頻度 ※該当するものを選択してください。
【34】
(999文字まで)
【35】
活動分野 ※該当する分野にチェックしてください。
【36】
(999文字まで)
【37】
(999文字まで)
【38】
(999文字まで)
【39】
目的やねらいに対する成果 ※該当するものにチェックしてください。
【40】
(999文字まで)
【41】
(999文字まで)
【42】
(999文字まで)
【43】
活動内容がわかる資料や写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 久留米市役所 環境部総務
電話番号 0942-30-9142
メールアドレス kansoumu@city.kurume.lg.jp
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