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くるめ環境表彰応募(第4回)
役員等調書及び照会承諾書(※団体のみ提出)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
【表彰区分】
【1】
表彰区分
環境功績賞:活動年数が10年以上で、その功績が顕著であること 環境行動賞:活動年数や活動回数に関係なく、環境保護等の活動に積極的に取り組んでいること
表彰区分
環境功績賞
環境行動賞
【表彰対象者について】
【2】
団体・個人の区分け
※団体の場合は、ページ最上部から「役員等調書及び紹介承諾書」をダウンロードし、ページ最下部の問合せ先の住所へご郵送ください。
団体・個人の区分け
団体
個人
【3】
団体名 ※個人の場合は不要
(200文字まで)
【4】
氏名(フリガナ) ※団体で応募の場合は代表者
(全角カナ200文字まで)
【5】
氏名(漢字) ※団体で応募の場合は代表者
(200文字まで)
【6】
住所
団体:事務所又は代表者宅 学校・事業者:所在地
(200文字まで)
〒
【7】
連絡先(電話番号)
(200文字まで)
【8】
連絡先(携帯電話)
(200文字まで)
【9】
連絡先(FAX番号)
(200文字まで)
【10】
連絡先(Eメールアドレス)
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【11】
担当者連絡先 ※個人の場合は不要
(200文字まで)
【12】
過去の表彰履歴
過去に表彰を受けたことがある場合、表彰名、受賞年月日を入力してください。
(9999文字まで)
【13】
生年月日(西暦) ※個人の方のみ
令和7年4月1日時点の年齢
(200文字まで)
【14】
性別 ※個人の方のみ
性別 ※個人の方のみ
男
女
【15】
同意欄
※
同意欄
暴力団員等に該当しないことの確認のため、久留米市及び福岡県警察へ照会を行うことについて同意する。
【16】
推薦区分
※環境功績賞の場合は他薦に限ります。
推薦区分
自薦
他薦
【推薦者について】※自薦の方は記入不要
【17】
氏名(フリガナ)
(全角カナ200文字まで)
【18】
氏名(漢字)
(200文字まで)
【19】
所属・役職 ※団体等に所属している場合
(200文字まで)
【20】
住所
団体:事務所又は代表者宅
学校・事業者:所在地
(200文字まで)
〒
【21】
連絡先(電話番号)
(200文字まで)
【22】
連絡先(携帯電話)
(200文字まで)
【23】
連絡先(FAX番号)
(200文字まで)
【24】
連絡先(Eメールアドレス)
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【25】
推薦の理由
(999文字まで)
【部門について】 ※(1)~(4)のうち該当するものに回答してください。
【26】
(1)個人
(1)個人
単独で活動している
複数名で活動している ※以下へ人数を回答してください。
【27】
(2)団体
構成人数、活動への参加者数を回答してください。
例)構成人数15人、活動への参加者数5人など
(9999文字まで)
【28】
(3)学校
活動している学級等を回答してください。
例)3年1組、2年生全体、〇〇委員会など
(9999文字まで)
【29】
(4)事業者
構成人数、活動への参加者数を回答してください。
例)構成人数15人、活動への参加者数5人など
(9999文字まで)
【30】
備考欄
補足がある場合はこちらへ回答してください。
(9999文字まで)
【活動について】
【31】
活動期間
活動期間
10年以下
10年以上 ※以下へ年数を回答してください。
【32】
活動開始年月
(200文字まで)
【33】
活動の頻度 ※該当するものを選択してください。
活動の頻度 ※該当するものを選択してください。
ほぼ毎日
週に数回
月に数回
年に数回
その他
【34】
主な活動場所
(999文字まで)
【35】
活動分野 ※該当する分野にチェックしてください。
活動分野 ※該当する分野にチェックしてください。
地球温暖化対策
ごみ・減量リサイクル
自然環境保護・生物多様性
環境美化
環境教育・学習
【36】
活動を始めたきっかけ
(999文字まで)
【37】
活動の目的やねらい
(999文字まで)
【38】
今までの活動の具体的な内容
(999文字まで)
【39】
目的やねらいに対する成果 ※該当するものにチェックしてください。
目的やねらいに対する成果 ※該当するものにチェックしてください。
1.環境保全に資する持続可能な社会づくりにつなげることができる
2.多くの人と一定の面的広がりを今後期待できる
3.持続的な発展に向けた工夫や独創性がある
4.波及効果や啓発・教育の効果がある
【40】
目的やねらいに対する成果 ※上記を選んだ理由や、その他の成果を記入してください。
(999文字まで)
【41】
他団体、地域、行政、その他外部との関わり
(999文字まで)
【42】
注目してほしい取組やPRポイント
(999文字まで)
【43】
添付データ
活動内容がわかる資料や写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米市役所 環境部総務
電話番号
0942-30-9142
メールアドレス
kansoumu@city.kurume.lg.jp
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