このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
読み上げる
12月6日(土)HIV・梅毒検査 受付フォーム(嘉穂・鞍手)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
検査時間について
※
(残り9枠)
希望する時間を選択してください。
12月6日(土)14:00~(結果目安14:50) (残り0枠)
12月6日(土)14:10~(結果目安15:00) (残り1枠)
12月6日(土)14:20~(結果目安15:10) (残り1枠)
12月6日(土)14:30~(結果目安15:20) (残り1枠)
12月6日(土)14:40~(結果目安15:30) (残り1枠)
12月6日(土)15:15~(結果目安16:05) (残り1枠)
12月6日(土)15:25~(結果目安16:15) (残り1枠)
12月6日(土)15:35~(結果目安16:25) (残り1枠)
12月6日(土)15:45~(結果目安16:35) (残り1枠)
12月6日(土)16:00~(結果目安16:50) (残り1枠)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
枠
(1枠まで)
【2】
年齢
※
年齢
~17歳(※保護者同伴が必要です)
18~29歳
30歳代
40歳代
50歳代
60歳~
【3】
性別
※
性別
男性
女性
その他
【4】
確認事項について(1)
※
感染の機会から、
「HIVは3か月以上」「梅毒は1か月以上」
を経過していない場合、陰性であっても感染を否定できないため、適切な時期の検査をおすすめします。
(1個まで選択可能)
確認事項について(1)
確認しました
【5】
確認事項について(2)
※
検査結果にて判定保留が出た場合は、定例検査(火曜日)に再度来所いただく場合がございます。
(1個まで選択可能)
確認事項について(2)
確認しました
【6】
確認事項について(2)
※
結果書・証明書等の発行はございません。来所いただいた本人への告知となります。(※電話での告知は不可)
(1個まで選択可能)
確認事項について(2)
確認しました
【7】
確認事項について(3)
※
予約の変更・キャンセルをする場合は、性感染症ホットライン(0948-23-5911)またはメール(kahokurate-hhe-kansen@pref.fukuoka.lg.jp)でご連絡ください。
(1個まで選択可能)
確認事項について(3)
確認しました
【8】
確認事項について(4)
受付完了メールを送付します。なお。入力いただいたメールアドレスは、当該メール以外での使用はございません。
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所 保健衛生課感染症係
電話番号
性感染症ホットライン 0948-23-5911(感染症係 0948-21-4972)
ふくおか電子申請サービス