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初回面談 お子さんの発達記録
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
☆親子(母子)健康手帳や乳幼児健康診査受診票を見ながら、ご記入ください。
【1】
お子さんの氏名
※
(20文字まで)
【2】
お子さんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
満何歳ですか
※
0歳
1歳
2歳
3歳
4歳
5歳
6歳
【4】
記入者氏名
※
(20文字まで)
【5】
メールアドレスを教えてください。
(200文字まで)
【6】
お電話番号を教えてください。
※
(200文字まで)
【7】
ご家族のお仕事について教えてください。
該当するものを選択してください。
ご家族のお仕事について教えてください。
父のみ就労している
母のみ就労している
両親就労している
就労していない
赤ちゃんの(1歳まで)頃の様子について
【8】
「首がすわった」のは、いつ頃ですか
(2文字まで)
か月
【9】
「お座り」ができるようになったのは、いつ頃ですか
(2文字まで)
か月
【10】
「はいはい」ができるようになったのは、いつ頃ですか
(2文字まで)
か月
【11】
「歩き始め」は、いつ頃ですか
(2文字まで)
か月
【12】
喃語(「マママ」「ダダダ」などの赤ちゃん言葉)を言えるようになったのは、いつ頃ですか
(2文字まで)
か月
【13】
初めて「マンマ」・「ブーブー」など意味のある言葉を言えるようになったのは、いつ頃ですか
(10文字まで)
か月
【14】
「ワンワン、イタ」とか「パパ、ナイ」などのように、2つの言葉を組み合わせて言えるようになったのは、いつ頃ですか
(10文字まで)
か月
【15】
けいれん発作を起こしたことがありますか
けいれん発作を起こしたことがありますか
はい
いいえ
【16】
いつ頃ですか
(10文字まで)
か月
【17】
その時、熱はありましたか
その時、熱はありましたか
はい
いいえ
1歳前後のお子さんの様子について
【18】
あてはまるものにチェックをいれてください
(14個まで選択可能)
あてはまるものにチェックをいれてください
なにかほしい物があるとき指差しをしていた
絵本などを見て「○○はどれ?」とたずねたとき、指をさしてこたえていた
母など家族が移動するのを視線で追った
後追いをしていた
人見知りをしていた
あやしても喜ばなかった
音がしても知らないふりをしていた
おとなしくて、手がかからない子だった
他人と接するよりも、一人の方が機嫌がよかった
抱きにくい子だった
「パチパチ(拍手)」「バイバイ」などのまねをしていた
おもちゃへの関心が薄かった
睡眠が不規則、短かかった
かんしゃくを起こす子だった
【19】
指差しをしていたのは何ヶ月頃ですか
(2文字まで)
ヶ月頃
【20】
絵本などを見て「~はどれ?」とたずねたとき、絵を指さして答えていたのは何ヶ月頃ですか
(2文字まで)
ヶ月頃
【21】
母など家族が移動するのを視線で追ったのは何ヶ月頃ですか
(2文字まで)
ヶ月頃
【22】
後追いをしていたのは何ヶ月頃ですか
(2文字まで)
ヶ月頃
【23】
人見知りをしていたのは何ヶ月頃ですか
(2文字まで)
ヶ月頃
【24】
「パチパチ(拍手)」「バイバイ」などのまねをしていたのは何ヶ月頃ですか
(2文字まで)
ヶ月頃
現在の様子について
【25】
現在のお子さんの様子で当てはまるものにチェックをいれてください
(7個まで選択可能)
現在のお子さんの様子で当てはまるものにチェックをいれてください
親から1人で離れても平気
よく迷子になる
視線が合いにくいと感じることがある
呼んでも聞こえていないそぶりがある
オウム返しをすることがある
こだわりがある
かんしゃくがある
【26】
どんなことですか
(200文字まで)
【27】
どんなときですか
(200文字まで)
【28】
危険なこと、行動に対してあてはまるものにチェックをいれてください。
(4個まで選択可能)
危険なこと、行動に対してあてはまるものにチェックをいれてください。
慎重
興味がある方へパーッと走って行く、制止が入りにくい(「止まって」と言っても止まれない)
火、刃物、道路など「危ないもの・場所」がわからない
危ない行動で、保護者の気を引こうとする
【29】
排泄(おしっこ)について、あてはまるものにチェックをいれてください
(1個まで選択可能)
排泄(おしっこ)について、あてはまるものにチェックをいれてください
自立している
自立できていない
【30】
自立できていないが
(2個まで選択可能)
自立できていないが
トイレ(小)の予告はできる
トイレ(小)が出たら教える
【31】
排泄(大便)について、あてはまるものにチェックをいれてください
(1個まで選択可能)
排泄(大便)について、あてはまるものにチェックをいれてください
自立している
自立できていない
【32】
自立できていないが
(2個まで選択可能)
自立できていないが
トイレ(大)の予告はできる
トイレ(大)が出たら教える
【33】
食事について、あてはまるものにチェックをいれてください
(2個まで選択可能)
食事について、あてはまるものにチェックをいれてください
偏食がある
食事中に立ち歩く
【34】
偏食はどのようなものですか
(200文字まで)
【35】
睡眠について、あてはまるものにチェックをいれてください
(5個まで選択可能)
睡眠について、あてはまるものにチェックをいれてください
夜泣きがある
途中で起きてしまい、なかなか寝付けない
布団に入って、寝付くまでに時間がかかる
睡眠時間が短い
お昼寝をしている
【36】
お昼寝の開始時間を教えてください
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
:
00
10
20
30
40
50
00
10
20
30
40
50
00
【37】
お昼寝の終了時間を教えてください
06
07
08
09
10
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13
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16
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18
19
:
00
10
20
30
40
50
00
10
20
30
40
50
00
【38】
就寝時刻を教えてください
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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13
14
15
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18
19
20
21
22
23
:
00
30
00
30
00
30
【39】
起床時刻を教えてください
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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13
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15
16
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18
19
20
21
22
23
:
00
30
00
30
00
30
【40】
衣服の着脱について、あてはまるものにチェックをいれてください
(3個まで選択可能)
衣服の着脱について、あてはまるものにチェックをいれてください
できる
できない
前後はわからない
ボタンは難しい
遊びや友達関係について
【41】
保育園・幼稚園・こども園などには就園していますか
※
保育園・幼稚園・こども園などには就園していますか
はい
いいえ
【42】
就園先
(200文字まで)
【43】
就園歴
例:令和2年4月から〇〇保育園へ就園、その後令和4年5月に△△保育園へ転園 等
(200文字まで)
【44】
園・支援センター・公園などの遊び場での友達関係はどうですか
(4個まで選択可能)
園・支援センター・公園などの遊び場での友達関係はどうですか
問題ない
けんかやトラブルが多い
うまく友だちの輪に入っていけない
一人遊びが多い
【45】
園からお子さんの様子で気になる点等を言われたことがある場合は、内容を教えてください。
(100文字まで)
【46】
お子さんの興味・関心や得意な面を具体的にお書きください
※
(100文字まで)
【47】
本日相談したいこと(運動面・言語面・行動面・対人関係など)をお書きください。
※
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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電話番号
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