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【要配慮者利用施設】避難訓練報告フォーム
水防法及び土砂災害防止法に規定されていた避難訓練の実施について、新たに久留米市への報告義務が追加されました。
久留米市地域防災計画に要配慮者利用施設として位置づけられている事業所さまにおいては、年1回の訓練報告をお願いします。
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
施設名称
【1】
施設1
※
(200文字まで)
【2】
施設2 《複数合同の場合》
(200文字まで)
【3】
施設3 《複数合同の場合》
(200文字まで)
【4】
施設4 《複数合同の場合》
(200文字まで)
【5】
施設5 《複数合同の場合》
(200文字まで)
【6】
施設6 《複数合同の場合》
(200文字まで)
【7】
施設7 《複数合同の場合》
(200文字まで)
【8】
施設8 《複数合同の場合》
(200文字まで)
【9】
施設9 《複数合同の場合》
(200文字まで)
【10】
施設10 《複数合同の場合》
(200文字まで)
実施日時
【11】
1回目 《複数回実施の場合》
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
2回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
3回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
4回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
5回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
6回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
7回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
8回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
9回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
10回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
11回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
12回目 《複数回実施の場合》
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
訓練内容
【23】
想定災害
※
年度中に1回以上実施したもの全てにチェックしてください。
(4個まで選択可能)
想定災害
洪水
高潮
土砂災害
その他(地震など)
【24】
実施形式
※
年度中に1回以上実施したもの全てにチェックしてください。
(6個まで選択可能)
実施形式
図上訓練
情報伝達訓練
避難経路確認訓練
立退き避難訓練
垂直避難訓練
持出品確認訓練
訓練内容
【25】
訓練実施責任者
※
(200文字まで)
(役職)(氏名)
【26】
従業者の参加状況
※
複数実施した場合は最大数を入力してください。
(数字200文字まで)
正規・パート・アルバイト
名
【27】
利用者の参加状況
※
複数実施した場合は最大数を入力してください。
(数字200文字まで)
入所利用者・通所利用者
名
【28】
その他の支援者の参加状況
※
複数実施した場合は最大数を入力してください。
(数字200文字まで)
家族・地域支援者・関係機関
名
確認事項
【29】
避難支援に要した人数
複数実施した場合は最大数を入力してください。
(数字200文字まで)
名
【30】
避難に要した時間
複数実施した場合は最大数を入力してください。
約
時間
【31】
避難先や経路、手段の安全性
課題を確認した場合は入力してください。
(200文字まで)
【32】
訓練の評価
※
訓練を通して確認できた課題や改善方法を入力してください。
(200文字まで)
【33】
報告作成者
※
(200文字まで)
(役職)(氏名)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
総務部 防災対策課
電話番号
0942309074
メールアドレス
bousai@city.kurume.lg.jp
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