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診療用放射性同位元素等翌年使用届
医療法施行規則第28条第2項に基づき、翌年において使用する診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する届出
※北九州市、福岡市及び久留米市に所在する医療機関は本システムを利用できません。
下記届出様式をダウンロードし、必要事項を入力したファイルを添付して御提出ください。
届出様式【医療機関名】
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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【1】
届出年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
医療機関名
※
(例:○○○○○○○○○○病院)
(全角50文字まで)
【3】
郵便番号
※
(例:812-8577)
【4】
所在地
※
(例:福岡市博多区東公園〇-〇)
(全角50文字まで)
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
担当者氏名
※
(全角20文字まで)
【7】
提出先
※
提出先は所在地を管轄する保健所です。
提出先を選択してください。
筑紫保健福祉環境事務所
粕屋保健福祉事務所
糸島保健福祉事務所
宗像・遠賀保健福祉環境事務所
嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所
田川保健福祉事務所
北筑後保健福祉環境事務所
南筑後保健福祉環境事務所
京築保健福祉環境事務所
【8】
届出様式添付
※
届出様式を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福岡県保健医療介護部医療指導課医療指導係
電話番号
092-643-3274
メールアドレス
iryo@pref.fukuoka.lg.jp
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