５歳児健診アンケート
５歳児健康診査に向けた保護者の方への事前アンケートです。
締め切りは過ぎましたが、ご回答をお願いします。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
お子さんとの関係
【3】※
(200文字まで)
【4】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
(200文字まで)
【6】※
(200文字まで)
【7】※
(200文字まで)
【8】※
(令和2年4月2日～令和3年4月1日の期間内)
【9】※
通園中の幼児園・保育園等
【10】
児童発達支援事業所や町の療育に通っていますか？
【11】※
園での計測値や、直近の計測値を入力してください
(200文字まで)
cm
【12】※
園での計測値や、直近の計測値を入力してください
(200文字まで)
kg
【13】※
5歳児健診を受けることを希望しますか？
※健診を希望される方は、下記アンケートにお答えください。希望されない方は、ここで終了です。
お子さんの様子について
【14】※
片足で5秒以上、立つことができますか。
【15】※
ボタンのかけはずしができますか。
【16】※
お手本を見て四角が書けますか。
【17】※
しりとりができますか。
【18】※
じゃんけんの勝ち負けがわかりますか。
【19】※
言葉で自分の要求や気持ちを表し、会話をすることがうまくできますか。
【20】※
カッとなったり、かんしゃくをおこしたりする事がよくありますか。
【21】※
何度も同じ注意をされることがありますか。
【22】※
すぐに気が散りやすいですか。
【23】※
順番を待つことが出来ますか。
【24】※
ルールに従って遊ぶことができますか。
【25】※
生活や遊びの中で特定の物や動作にこだわりが強いと感じますか。
【26】※
集団生活では、友達と一緒に遊んだり、行動することができますか。
【27】※
頭がいたい、お腹がいたい、気持ちが悪いなどと、よく訴えますか。
【28】※
一人で遊ぶことが多いですか。
【29】※
うんちをひとりでしますか。
【30】※
テレビやスマートフォンなどを長時間見せないようにしていますか。
【31】※
お子さんの睡眠で困っていることがありますか。
【32】※
子育ての相談やサポートしてくれる人はいますか？
【33】
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 須恵町役場こども家庭課
電話番号 092-687-1530
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