このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
読み上げる
【申込】はしもとえつよさん講演会「ようこそ!!はしもとえつよの絵本の世界へ」
子どもの心を育む読書講演会 はしもとえつよさん講演会「ようこそ!!はしもとえつよの絵本の世界へ」の参加申込フォームです。
※一度に5人までお申込みできます。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名【代表者】
※
(200文字まで)
【2】
氏名(ふりがな)【代表者】
※
(200文字まで)
【3】
年齢【代表者】
※小学生以下のお子様のみ入力してください。
(2文字まで)
【4】
電話番号【代表者】
※
(50文字まで)
【5】
メールアドレス【代表者】
※
※天候不良などで講演会が中止・延期になる場合は、メールでご連絡いたします。
【6】
写真撮影の承諾【代表者】
※
※この講演会は、子どもゆめ基金の助成を受けており、活動実績報告として活動の様子の写真や参加者の集合写真を提出することとなっていますので、必ず承諾をお願いいたします。撮影した写真は、「(独)国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」に基づき、子どもゆめ基金助成業務以外の目的には使用いたしません。
写真撮影の承諾【代表者】
承諾します
【7】
赤ちゃん託児
※
赤ちゃん託児
希望する
希望しない
【8】
託児を希望する赤ちゃんについて
※
※託児を希望する赤ちゃんのお名前と年齢を入力してください。(例)あさくら はなこ・0歳
(200文字まで)
【9】
他に参加申込みをされる方は何人ですか?
※
※この申請フォームでは、代表者を含め、一度に5人までお申込みができます。
0人
1人
2人
3人
4人
【10】
氏名【2人目】
※
(200文字まで)
【11】
氏名(ふりがな)【2人目】
※
(200文字まで)
【12】
年齢【2人目】
※小学生以下のお子様のみ入力してください。
(2文字まで)
【13】
電話番号【2人目】
※代表者の方と連絡先が異なる場合は入力してください。
(50文字まで)
【14】
メールアドレス【2人目】
※天候不良などで講演会が中止・延期になる場合は、メールでご連絡いたします。代表者の方と連絡先が異なる場合は入力してください。
【15】
写真撮影の承諾【2人目】
※
※この講演会は、子どもゆめ基金の助成を受けており、活動実績報告として活動の様子の写真や参加者の集合写真を提出することとなっていますので、必ず承諾をお願いいたします。撮影した写真は、「(独)国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」に基づき、子どもゆめ基金助成業務以外の目的には使用いたしません。
写真撮影の承諾【2人目】
承諾します
【16】
氏名【3人目】
※
(200文字まで)
【17】
氏名(ふりがな)【3人目】
※
(200文字まで)
【18】
年齢【3人目】
※小学生以下のお子様のみ入力してください。
(2文字まで)
【19】
電話番号【3人目】
※代表者の方と連絡先が異なる場合は入力してください。
(50文字まで)
【20】
メールアドレス【3人目】
※天候不良などで講演会が中止・延期になる場合は、メールでご連絡いたします。代表者の方と連絡先が異なる場合は入力してください。
【21】
写真撮影の承諾【3人目】
※
※この講演会は、子どもゆめ基金の助成を受けており、活動実績報告として活動の様子の写真や参加者の集合写真を提出することとなっていますので、必ず承諾をお願いいたします。撮影した写真は、「(独)国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」に基づき、子どもゆめ基金助成業務以外の目的には使用いたしません。
写真撮影の承諾【3人目】
承諾します
【22】
氏名【4人目】
※
(200文字まで)
【23】
氏名(ふりがな)【4人目】
※
(200文字まで)
【24】
年齢【4人目】
※小学生以下のお子様のみ入力してください。
(2文字まで)
【25】
メールアドレス【4人目】
※天候不良などで講演会が中止・延期になる場合は、メールでご連絡いたします。代表者の方と連絡先が異なる場合は入力してください。
【26】
写真撮影の承諾【4人目】
※
※この講演会は、子どもゆめ基金の助成を受けており、活動実績報告として活動の様子の写真や参加者の集合写真を提出することとなっていますので、必ず承諾をお願いいたします。撮影した写真は、「(独)国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」に基づき、子どもゆめ基金助成業務以外の目的には使用いたしません。
写真撮影の承諾【4人目】
承諾します
【27】
氏名【5人目】
※
(200文字まで)
【28】
氏名(ふりがな)【5人目】
※
(200文字まで)
【29】
年齢【5人目】
※小学生以下のお子様のみ入力してください。
(2文字まで)
【30】
メールアドレス【5人目】
※天候不良などで講演会が中止・延期になる場合は、メールでご連絡いたします。代表者の方と連絡先が異なる場合は入力してください。
【31】
写真撮影の承諾【5人目】
※
※この講演会は、子どもゆめ基金の助成を受けており、活動実績報告として活動の様子の写真や参加者の集合写真を提出することとなっていますので、必ず承諾をお願いいたします。撮影した写真は、「(独)国立青少年教育振興機構が保有する個人情報の適切な管理に関する規程」に基づき、子どもゆめ基金助成業務以外の目的には使用いたしません。
写真撮影の承諾【5人目】
承諾します
【32】
その他
※事前に事務局に連絡しておきたいことがありましたら、入力してください(車いすを利用する等)
(500文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
朝倉市読書団体等連絡会(朝倉市中央図書館内)
電話番号
0946-22-3059
ふくおか電子申請サービス