(30文字まで)

申請内容の確認で電話連絡を入れさせていただく場合がございます。
日中つながりやすい電話番号（ご自宅もしくは携帯電話）をご入力ください。

 入力例:0123456789、012-345-6789

広川町では「集団で受ける健診」と「病院で受ける健診」を実施しています。
それぞれ受診できる内容が異なりますので、下記項目を確認後、ご回答ください。
なお、けんしんガイドブック「1ページ」に全項目を一覧でまとめていますので、併せてご確認いただくことをオススメします。

【集団で受ける健診】
・特定健診（40～74歳の広川町国民健康保険加入の方）
・若年者健診（20～39歳の方　※ご加入の健康保険に関係なく誰でも受診できます）
・基本健診（後期高齢者医療保険加入の方、または40歳以上の生活保護受給世帯の方）
・追加健診（心電図・眼底・腹部エコー・肺機能　※上記いずれかの健診を受診する方のみ）
・がん検診（肺・大腸・胃透視・前立腺・乳がん・子宮がん）
・その他検診（肝炎ウイルス検査・胃がんリスク検査）

【病院で受ける健診】
・特定健診（40～74歳の広川町国民健康保険加入の方）
・がん検診（胃カメラ・乳がん・子宮がん）
・その他検診（歯周病検診）

(1個まで選択可能)

問診・身体測定・血圧測定・血液検査・尿検査を実施します。

けんしんガイドブック詳細説明「3・5ページ」

(1個まで選択可能)

健康診査を受診する方は、任意で心電図・眼底・腹部エコー・肺機能を追加して受診できます。

けんしんガイドブック詳細説明「3ページ」

(4個まで選択可能)

各種がん検診（6種）とその他検診（2種）を実施します。

けんしんガイドブック詳細説明「9・10・13ページ」

(7個まで選択可能)

健診希望日を最大2日までご回答ください。
健診日まで5日以内の場合は、役場へ直接お電話ください。（住民課健康係　0943-32-3502）予約が既に終了している場合があります。

★はレディースデーです。女性の方のみとなりますので、男性は予約できません。
◇は未就学児託児あり（先着順）の日程です。託児を希望の方は別途電話での予約が必要です（広川町役場住民課健康係TEL：0943-32-3502）

希望日の中で要望がある場合は、最終設問の備考欄にてお知らせください。
（例：家族（氏名１と氏名２）を同じ日程・時間帯にして欲しい。●月●日を第一希望日にしたい。など）

(2個まで選択可能)

健康診査
問診・血圧測定・身体測定・血液検査・尿検査を実施します。
受診するためには「受診券および予診票一式」が必要になりますので、申し込みされた場合は原則郵送にてお届けします。

けんしんガイドブック詳細説明「3ページ」

がん検診
病院で胃がん（胃カメラ・50歳以上で偶数年齢の方が対象）・乳がん・子宮がんを受診したい場合は、町の指定する実施医療機関まで直接ご連絡ください。町への連絡は不要です。
※今年度、集団検診で胃がん検診（透視）を受診した方は、病院で胃がん検診（胃カメラ）を受診することはできません。
けんしんガイドブック詳細説明「10ページ」


(1個まで選択可能)

申請受付完了のメールを受け取りたい方はご入力ください（任意）。
メールのほか、申請が正式に受理された後は、予約完了はがきを別途郵送でお届けします（原則申込者全員）。

要望がございましたらお知らせください。

(1000文字まで)

健診を受けようと思ったきっかけを選択してください。
(1個まで選択可能)

(200文字まで)