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福津市【小児】定期予防接種 予診票交付申請
福津市に住民票がある小児の定期予防接種の予診票交付オンライン申請です。
申請後10日程度で住民票の住所に市から予診票を送付します。
送付できない場合は、メール等でお知らせします。
以下の対象者及び注意事項について、必ずご確認いただき、予めご了承ください。
【対象者】
福津市に住民票のある方で、
●紛失により福津市予診票の再発行を希望する方
【例】年長相当の年度でMR2期の予診票を紛失した場合
●4歳以上で、転入されたことにより福津市予診票の交付を希望する方
【例】11歳で転入し日本脳炎2期と二種混合の予診票交付が必要な場合、
14歳で転入し子宮頸がんの予診票交付が必要な場合
●体調不良などで接種見合わせとなり福津市の予診票再交付を希望する方
【例】予診票を記入して病院に行ったが、医師の判断で接種を取りやめ、改めて接種を受けることになった場合
【注意事項】
●接種予約の都合などでお急ぎの場合は、即日交付が可能な市役所窓口での申請をお願いいたします。
窓口での申請の場合、母子手帳をお持ちの上、福津市役所子育て世代包括支援課へお越しください。接種済証等その他の接種記録がある場合は、必ずお持ちください。
●予診票の発行には、オンライン申請の受付から、10日程度かかります。
また、入力内容に不備がある場合、確認させていただきたい事項がある場合には、メールや電話でご連絡し、画像の再送信や再度の申請をお願いすることがあります。
●母子手帳の出生届出済証明のページ(氏名のわかるページ)と全ての「予防接種の記録」のページの画像添付が必要です。
必ず先に母子手帳を撮影するなどして画像をご用意ください。
接種日などが、はっきりと読み取れる画像を添付してください。
画像は6つまでアップロードできます。
●予診票の送付先は、福津市の住民票上の住所になります。
●法定年齢を過ぎている場合など、申請をいただいても予診票を交付できない場合があります。
●4歳未満のお子さんの転入による予診票交付は、オンライン申請の対象外です。
お手数ですが、母子手帳をお持ちのうえ、窓口での申請をお願いいたします。転入前の乳幼児健診の受診状況の確認なども合わせて行います。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
予防接種を受ける人の情報を入力してください
【1】
予防接種を受ける人の氏名
※
姓(苗字)と名の間に空白を1つ入力してください。
(70文字まで)
【2】
予防接種を受ける人の氏名フリガナ
※
全角カナで入力してください。姓(苗字)と名の間に空白を1つ入力してください。
(全角カナ70文字まで)
【3】
予防接種を受ける人の性別
※
予防接種を受ける人の性別
男
女
【4】
予防接種を受ける人の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
予防接種を受ける人の住所
※
「福津市」から入力してください。
(100文字まで)
申請理由と必要な予診票について
予診票は、次のときに市から送付しています。
(1)接種対象が7歳半までのもの:生後1か月から1か月半頃
(2)日本脳炎2期:9歳になったとき
(3)二種混合:11歳になったとき
(4)子宮頸がん(女性のみ):小学校6年になったとき
【6】
申請理由
※
転入の場合は、4歳以上のみが対象です。紛失、転入の場合は、後の項目でアップロードいただく母子手帳等の接種記録の画像を確認のうえ、未接種分の予診票をお送りします。接種見合わせによる場合は、次の項目で必要な予診票を選択してください。
申請理由
紛失したため
転入(※4歳未満は対象外)のため
接種見合わせになったため
【7】
必要な予診票(7歳半までのもの)
予診票の種類を選択してください。
(11個まで選択可能)
必要な予診票(7歳半までのもの)
ロタウイルス(ロタリックスは出生24週0日後、ロタテックは出生32週0日後まで)
B型肝炎(1歳に至るまで)
小児用肺炎球菌(5歳に至るまで)
ヒブ(5歳に至るまで)
五種混合(7歳半に至るまで)
四種混合(7歳半に至るまで)
BCG(1歳に至るまで)
MR(麻しん風しん混合)1期(1歳~2歳に至るまで)
MR(麻しん風しん混合)2期(年長相当の年度)
水痘(水ぼうそう)(1歳~3歳に至るまで)
日本脳炎1期(7歳半に至るまで)
【8】
必要な予診票(9歳以上のもの)
予診票の種類を選択してください。
(3個まで選択可能)
必要な予診票(9歳以上のもの)
日本脳炎2期(9歳以上13歳未満)
二種混合(11歳以上13歳未満)
子宮頸がん(小学校6年から高校1年相当の女性)
申請する人(保護者など)の情報を入力してください
【9】
申請者の氏名
※
姓(苗字)と名の間に空白を1つ入力してください。
(70文字まで)
【10】
予防接種を受ける人からみた続柄
※
予防接種を受ける人からみた続柄
父
母
本人
その他(入力欄に具体的に記入してください)
【11】
申請者の住所
※
なお、予診票の送付先は、被接種者の福津市のご住所になります。
申請者の住所
予防接種を受ける人と同じ
予防接種を受ける人とは異なる(入力してください)
【12】
申請者の電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
申請者のメールアドレス
※
入力内容に不備がある場合などに、入力いただいたアドレスにメールを送らせていただきます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
母子手帳の氏名のわかるページと「予防接種の記録」のページの画像
画像は6つ目までアップロードできます。
アップロードに時間がかかることがあります。
【14】
母子手帳等の画像(1つ目)
母子手帳の
出生届出済証明のページ(氏名のわかる部分)
と
全ての予防接種の記録のページ
の画像をご提出ください。接種済証など母子手帳以外にも接種記録がある場合には、その画像もアップロードしてください。
母子手帳は、片面1ページずつ撮影するなど、
ワクチンの種類や接種日が鮮明に読み取れる
ように撮影またはスキャンしたものをアップロードしてください。
読み取れない場合は、メール等で再度ご提出をお願いすることがあります
。
「その他の予防接種」も含め必ず全てのページ
を提出してください。母子手帳によっては、
学齢期の予防接種が別ページになっていることもありますので、よくご確認ください
。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
母子手帳等の画像(2つ目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
母子手帳等の画像(3つ目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【17】
母子手帳等の画像(4つ目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【18】
母子手帳等の画像(5つ目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【19】
母子手帳等の画像(6つ目)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
福津市 子育て世代包括支援課
電話番号
0940-34-3352
メールアドレス
d-kosodate@city.fukutsu.lg.jp
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