読み上げる

出前講座申請書

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

以下のエラーがあります。×

【1】申請日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【2】お名前※

(200文字まで)

【3】住所※

(9999文字まで)

〒

【4】電話番号※

(200文字まで)

【5】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【6】団体名※

(200文字まで)

【7】連絡者氏名

(200文字まで)

【8】連絡者電話番号(自宅)

(200文字まで)

【9】連絡者電話番号(職場)

(200文字まで)

【10】講座メニュー※

1.役所のしくみ2.市政情報へのアクセス3.家庭で取り組む防災対策!4.地域防災力向上のために!5.誰一人取り残さない防災へ6.ハザードマップの見方と避難の判断(new!)7.流域治水への取り組みについて(new!)8.「広報みやま」ができるまで9.市のまちづくり10.ワンヘルス11.定住促進12.公共交通13.市の財政状況14.選挙について15.議会のしくみ16.税金って何だろう17.マイナンバーカードについて18.受けよう住民健診19.後期高齢者医療制度について20.男女共同参画について21.LGBTQ＋(性的少数者)と人権22.高齢者福祉サービスについて23.はじめませんか介護予防24.介護保険制度について25.認知症について学び、市の取り組みを知る26.在宅医療・介護の連携について27.助け合いでつながる地域づくり28.高齢者の暮らしを支える総合窓口29.市の児童福祉制度30.市の子育て支援制度31.市の障がい者福祉制度32.身の回りのごみはどこへ行く33.新ごみ焼却場への搬入方法34.バイオマスセンターの仕組み35.ゼロカーボン講座36.お家でできる温暖化対策講座(省エネアドバイス)37.エネルギーの地産地消の取り組み38.市の農業39.市の漁業40.市の観光41.市の河川(水路)について42.市の道路について43.都市計画について44.みやま市の水道45.下水道について46.浄化槽について47.農地について48.農業者年金について49.教育委員会について50.気づきから行動へ51.地域・学校のつながりづくり52.レクリエーション(new!)53.市の歴史と文化財54.軽スポーツ紹介55.カヌー体験56.体力測定57.水辺の安全教室58.いこう！みんなの図書館へ59.郷土の偉人　与田凖一のあゆみ(new!)60.住宅防火61.予防救急教室

【11】第一希望日

希望の日時を入れてください。例)6月20日(水)17時～20時

(200文字まで)

【12】第二希望日

希望の日時を入れてください。例)6月22日(水)17時～20時

(200文字まで)

【13】場所

例)公民館、集会場等※会場の手配、準備、参加者への周知等は申込者で行ってください

(200文字まで)

【14】参加予定者

(数字1文字以上99文字まで)

【15】内容

特にお聞きになりたいことがあれば、具体的にお書きください
(200文字まで)

【16】通信欄

(9999文字まで)

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。