新生児聴覚検査費助成金交付申請
新生児聴覚検査の費用の助成を受けるための申請フォームです。
委託医療機関以外で検査を受けた方が対象です。
委託医療機関で検査を受けた方は、申請は不要です。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
須恵町新生児聴覚検査費助成事業実施要綱第8条の規定により次のとおり助成金を申請します。なお、交付決定後は、交付決定額を請求します。
【1】
【2】※
(200文字まで)
【3】※
新生児との続柄
【4】※
(200文字まで)
【5】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【6】※
(200文字まで)
【7】※
(令和6年4月1日以降)
【8】※
新生児の住民票のある住所
【9】※
(200文字まで)
【10】※
（例）○○クリニック
(200文字まで)
【11】※
(200文字まで)
【12】※
確認検査も実施しましたか
初回検査でリファーという結果になると、確認検査を行うことがあります。

検査について
【13】※
【14】※
初回検査の検査方法
【15】※
初回検査の結果（右耳）
【16】※
初回検査の結果（左耳）
【17】※
円
【18】※
【19】※
確認検査の検査方法
【20】※
確認検査の結果（右耳）
【21】※
確認検査の結果（左耳）
【22】※
円
【23】※
上限5,000円
自己負担額の合計が5,000円以下の場合は、自己負担額を入力してください

(5000以下)
円
【24】※















【25】※
検査内容・金額が記載されているものを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
領収書と明細書など２枚ある場合は、２枚目をこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】※
母子手帳の結果記入欄などを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 須恵町役場こども家庭課　こども家庭センター
電話番号 092-687-1530
ふくおか電子申請サービス