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【2:16:40~17:10】男性のための電話相談受付フォーム
【今回予約受付分は9月実施分になります】
男性のための電話相談事前予約受付フォームです。
こちらは【枠2:16:40~17:10】のフォームになります。
相談を予約したい方は下記の注意事項を確認の上、ご入力ください。
【注意事項】
・入力いただいたデータは男女平等推進センター事務室から相談を担当する
臨床心理士へ事前に共有させていただきます。
・氏名は匿名でも構いませんが、相談開始時に相談員より入力された氏名で本人確認
を行います。
・1枠の相談時間は30分です。次の予約が入っている場合、途中で相談を終了する場
合があります。あらかじめご了承ください。
・電話相談は規定の開始時間よりスタートします。開始時間より遅れて電話されても
構いませんが、終了時間は変更いたしませんのでご了承ください。
・キャンセルされる場合は、前日までにキャンセル連絡フォームへ入力をお願いしま
す。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名(匿名可)
※
相談の際、臨床心理士より入力された氏名を用いて本人確認を行います。匿名でも問題ありませんが、メモを取るなどして記録をお願いします。
(200文字まで)
【2】
連絡先
※
天災等による緊急時の事業中止の場合にのみ使用します。中止の連絡を希望される場合は、電話番号もしくはメールアドレスを記入ください。また、入力いただいた連絡先は臨床心理士とは共有いたしません。
※中止時はホームページにて周知いたします。
(200文字まで)
【3】
相談内容(任意入力)
入力は任意で構いません。臨床心理士へ事前に相談内を伝えたい場合のみ入力してください。なお、入力された内容は男女平等推進センターより相談員へ共有します。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米市協働推進部男女平等推進センター
電話番号
0942-30-7800
メールアドレス
danjo-c@city.kurume.lg.jp
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