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粕屋町 国民健康保険の脱退手続き
国民健康保険から社会保険などに切り替わったとき、国保を脱退するための手続きです。
※
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
注意事項
・粕屋町国民健康保険に関する手続きです。
・新しい健康保険(社会保険など)に加入した場合のみ手続きできます。
・受付ができるのは届出人と同世帯の方分のみです。
【1】
届出人 氏名
※
国民健康保険を脱退する方が複数いる場合はそのうちの一人を代表者として手続きしてください。
(45文字まで)
【2】
届出人 氏名(フリガナ)
※
(50文字まで)
【3】
届出人 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
届出人 住所
※
(50文字まで)
〒
【5】
届出人 電話番号
※
ご連絡のつきやすい番号を記載してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
届出人 メールアドレス
※
【7】
(脱退手続き対象者の中で)新たに加入した健康保険の「資格取得日」以降に、病院(薬局)を受診したことがありますか?
※
(脱退手続き対象者の中で)新たに加入した健康保険の「資格取得日」以降に、病院(薬局)を受診したことがありますか?
受診しました
受診していません
【8】
医療費の返還について
※
新たに加入した健康保険の資格取得日以降に国民健康保険資格を利用して病院(薬局)を受診されていた場合、世帯主様あてに、粕屋町が負担した保険給付(治療費)分の返還請求をすることがあります。
なお、受診された同月内であれば、病院(薬局)に連絡することで、請求先を新たに加入した健康保険へ変更できる可能性があります。
(1個まで選択可能)
医療費の返還について
上記内容について理解しました
【9】
届出人 本人確認書類
※
運転免許証、マイナンバーカード(顔写真がある面のみ)、在留カードのいずれか1点の画像データを添付してください。
※上記の証明書をお持ちでない方は資格確認書等と本人名義の通帳(またはキャッシュカード)の2点の画像データを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
新しく加入した健康保険の確認
※
新しい健康保険に加入すると、加入した時期やマイナ保険証の有無により以下のいずれかの書類が交付されます。
交付された書類の画像データを添付してください。
・資格確認書(カード型又はハガキ型)
・資格情報のお知らせ(カード型又はA4サイズ書類)
・資格取得証明書(通常A4サイズ書類)
※加入者全員分が必要です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
新しく加入した健康保険の確認2
画像データが2枚以上になる場合はこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
世帯主 氏名
※
(50文字まで)
【13】
世帯主 氏名(フリガナ)
※
(50文字まで)
【14】
追加者1
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名を記入してください。
(50文字まで)
【15】
追加者1(フリガナ)
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名(フリガナ)を記入してください。
(50文字まで)
【16】
追加者2
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名を記入してください。
(50文字まで)
【17】
追加者2(フリガナ)
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名(フリガナ)
を記入してください。
(50文字まで)
【18】
追加者3
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名を記入してください。
(50文字まで)
【19】
追加者3(フリガナ)
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名(フリガナ)を記入してください。
(50文字まで)
【20】
追加者4
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名を記入してください。
(50文字まで)
【21】
追加者4(フリガナ)
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名(フリガナ)を記入してください。
(50文字まで)
【22】
追加者5
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名を記入してください。
(50文字まで)
【23】
追加者5(フリガナ)
同時に脱退手続きをする人がいる場合、氏名(フリガナ)を記入してください。
(50文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
粕屋町 住民課 国民健康保険係
電話番号
092-938-0215
メールアドレス
kokuho@town.kasuya.fukuoka.jp
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