カ・ラ・ダ引き締め講座受講申し込み
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

これは、「いとしま健康大学 カ・ラ・ダ引き締め講座」の受講申し込みフォームです。希望者多数の場合は、抽選により受講生を決定しますのでご了承ください。なお、受講生決定の通知は、6月上旬ごろ郵送にて行う予定です。

日程:6月21日・28日、7月12日・26日、8月9日・23日、9月6日・20日(土曜日) 10:00~11:30 全8回

申込期限:令和7年5月30日(金)

※運動制限のある方は参加をご遠慮ください。なお、身体状況の聞き取り内容によっては、参加をお断りすることがございますので予めご了承ください。
【1】
【2】
例)糸島 太郎
(100文字まで)
【3】
全角カタカナで入力してください。例)イトシマ タロウ

(100文字まで)
【4】
生年月日を入力すると、令和8年3月31日現在の年齢を自動計算します。

【5】
集合住宅の場合、部屋号数も入力してください。
例)糸島市前原西一丁目1番1号(101)


(50文字まで)
【6】
半角ハイフンで区切ってください。
例)092-323-1111

(13文字まで)
【7】
高血圧や心疾患、股関節や膝等に疾患のある方は、「有」にチェックをつけ、疾患名を入力してください。※講座を安全に実施する上で、必要な情報になりますので、正確にご記入ください。

現在治療中の病気の有無
【8】
現在治療中の病気に対して内服薬が処方されている場合は、薬名を入力してください。

内服している薬の有無
【9】
講座の情報をどのようにして知りましたか
【10】
申し込みのきっかけについて教えてください。(最も当てはまるもの一つ)

申し込みのきっかけ
【11】
講座で使用します。お持ちの方は「有」にチェックをつけてください。
ヨガマットの有無
【12】
過去の健康大学受講歴の有無
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 糸島市役所 健康づくり課 健康推進係
電話番号 092-332-2069
メールアドレス kenkozukuri@city.itoshima.lg.jp
ふくおか電子申請サービス