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(里帰りされる方)妊婦健診・産婦健診・新生児聴覚検査 依頼書交付願
県外で妊婦健診・産婦健診・新生児聴覚検査を受けられる方の電子申請フォームです。
※こちらは上記3点とも契約ができる医療機関に里帰りされる方のフォームです。妊婦健診のみの場合、申請フォームが異なりますので、ご注意ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
氏名
※
(200文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
住所
※
(200文字まで)
福岡県古賀市
【5】
電話番号
※
(200文字まで)
【6】
母子健康手帳 番号
※
母子健康手帳の表紙でご確認ください。古賀市での交付の場合、8桁です。
(例:50700011)
(200文字まで)
No.
【7】
母子健康手帳 発行日
※
母子健康手帳の表紙でご確認ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
出産予定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
帰省先について
【9】
郵便番号
※
(200文字まで)
【10】
住所
※
(200文字まで)
【11】
世帯主の氏名
※
例:佐藤様方 など
(200文字まで)
様方
【12】
帰省先の連絡先
※
(200文字まで)
【13】
滞在期間
例)2025年2月~2025年5月頃
(200文字まで)
里帰り先で受診予定の医療機関について
【14】
医療機関名
※
(200文字まで)
【15】
所在地
※
(200文字まで)
【16】
電話番号
※
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
古賀市子ども家庭センター子育て支援係
電話番号
0929421515
メールアドレス
kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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