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おたふくかぜ予防接種費用助成金交付申請
おたふくかぜ予防接種の費用の助成を受けるための申請フォームです。
助成回数は1人1回限りです。
予防接種実施年度の3月31日までに申請を行ってください。
例)令和7年度(令和7年4月1日から令和8年3月31日)に予防接種を受けた場合、令和8年3月31日が申請締め切りです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
須恵町新生児聴覚検査費助成事業実施要綱第8条の規定により次のとおり助成金を申請します。なお、交付決定後は、交付決定額を請求します。
【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者名
※
(200文字まで)
【3】
申請者名フリガナ
※
(全角カナ200文字まで)
【4】
被接種者との続柄
※
被接種者との続柄
父
母
その他
【5】
助成対象者・被接種者名
※
(200文字まで)
【6】
助成対象者・被接種者名フリガナ
※
(全角カナ200文字まで)
【7】
被接種者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
住所
※
(200文字まで)
【9】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【10】
予防接種実施日
※
(令和7年4月1日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
予防接種時の年齢
※
(整数1桁まで)
歳
【12】
申請額
※
上限3,000円
自己負担額の合計が3,000円以下の場合は、自己負担額を入力してください
(3000以下)
円
【13】
振込口座
※
金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義(カタカナ入力)
【14】
領収書及び診療明細書の写し
※
予防接種の種類や金額がわかるものを添付してください。(母子手帳や予診票に種類が書いてあることがあります)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
領収書及び診療明細書の写し(2)
2枚目がある方はこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
領収書及び診療明細書の写し(3)
3枚目がある方はこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
須恵町役場こども家庭課 こども家庭センター
電話番号
092-687-1530
ふくおか電子申請サービス