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小児慢性特定疾病指定医の更新申請
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
氏名
※
(200文字まで)
【3】
住所
※
(200文字まで)
〒
【4】
電話番号
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
医籍登録番号
※
(6文字まで)
【7】
登録年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
どちらで申請しますか?
※
どちらで申請しますか?
専門医要件
研修終了要件
【9】
専門医の名称
※
(200文字まで)
【10】
専門医の認定機関(学会)
※
(200文字まで)
【11】
専門医の有効期間
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
研修の名称
※
(200文字まで)
【13】
研修終了日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
医療機関名
※
(200文字まで)
【15】
所在地
※
(200文字まで)
〒
【16】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【17】
担当する診療科
※
(200文字まで)
【18】
勤務先以外の医療機関に勤務し、医療意見書を作成する可能性のある医療機関がありますか?
ない
1つある
2つある
3つある
4つある
5つある
【19】
医療機関名
(200文字まで)
【20】
所在地
(200文字まで)
〒
【21】
電話番号
入力例:0123456789、012-345-6789
【22】
担当する診療科
(200文字まで)
【23】
医療機関名
(200文字まで)
【24】
所在地
(200文字まで)
〒
【25】
電話番号
入力例:0123456789、012-345-6789
【26】
担当する診療科
(200文字まで)
【27】
医療機関名
(200文字まで)
【28】
所在地
(200文字まで)
〒
【29】
電話番号
入力例:0123456789、012-345-6789
【30】
担当する診療科
(200文字まで)
【31】
医療機関名
(200文字まで)
【32】
所在地
(200文字まで)
〒
【33】
電話番号
入力例:0123456789、012-345-6789
【34】
担当する診療科
(200文字まで)
【35】
医療機関名
(200文字まで)
【36】
所在地
(200文字まで)
〒
【37】
電話番号
入力例:0123456789、012-345-6789
【38】
担当する診療科
(200文字まで)
【39】
専門医認定の証明書
※
PDFにして添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【40】
指定医の研修終了の証明書
※
PDFにして添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
健康福祉部保健所健康推進課
電話番号
0942309729
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