簡易申請受付

柳川市登録調査員　登録申請書

登録調査員を希望する人は、必要事項を入力のうえ、登録申請をしてください。
＜随時募集中です＞

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

(全角200文字まで)

【2】フリガナ※

(全角カナ200文字まで)

【3】性別※

【4】生年月日※

年月日

【5】住所※

アパート名、号室まで入力してください
(9999文字まで)

〒

【6】電話番号１※

連絡のつきやすい電話番号を入力してください
※自宅、携帯のどちらでもかまいません

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】電話番号２

電話番号が２つ以上ある場合は、こちらも入力してください

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】メールアドレス※

【9】職業※

【10】職業（その他）

職業「その他」を選択した方は、その他の職業について入力してください
(200文字まで)

【11】調査希望地域※

(1個まで選択可能)

市内全域（特に指定しない）
住所地および近隣地域
住所地に隣接しない地域

【12】調査希望地域（具体的な地域名など）※

調査希望地域「住所地および近隣地域」または「住所地に隣接しない地域」を選択した方は、小学校区や具体的な地域名などを入力してください
※『（具体的な地域名など）以外』という書き方もできます
※調査員数や調査区の関係上、ご希望に添えない場合もあります

(9999文字まで)

【13】調査時の交通手段※

(5個まで選択可能)

【14】調査時の交通手段（その他）

交通手段「その他」を選択した方は、その他の交通手段について入力してください
(200文字まで)

【15】調査員の経験※

あり
なし

【16】調査員の経験（あり）

調査員の経験「あり」を選択した方は、主な従事統計調査名と従事年を入力してください
(200文字まで)

【17】誓約事項※

次の誓約事項に相違ないこと、遵守することを確認し、チェックしてください

※チェックできない項目がある場合は、登録調査員として登録することはできません

(4個まで選択可能)

わたしは、統計法等関係法令を遵守し、責任を持って調査員の仕事に取り組みます。
わたしは、税務、警察、選挙に関係する者ではありません。
わたしは、暴力団員等ではありません。
わたしは、統計調査で知り得た情報の秘密を保持し、外部に漏らしません。

【18】他の行政機関（国・県等）への登録情報の提供について※

登録いただいた個人情報の利用は、統計調査員に選任する目的の範囲内で行うこととしていますが、国や県が実施する統計調査に関連して、登録調査員の氏名等の情報について照会があった場合、統計調査が円滑に実施されるよう、登録調査員の意向に従い、登録情報を提供することとしています。
上記の情報提供について、同意されますか。

同意します
同意しません

【19】備考

その他、気になることや、あらかじめ伝えておきたいこと等がありましたら、こちらに入力してください

(9999文字まで)

部署名	企画課企画係
電話番号	0944-77-8423
メールアドレス	kikaku@city.yanagawa.lg.jp