簡易申請受付

産後ケア事業利用申請

・1歳未満のお子さんとお母さんについて産後ケアのお申し込みを受付けています。
・対象は、筑後市に住民票のある方です。
・利用希望日の1週間前までにお申し込みください。
・市町村民税非課税世帯と生活保護世帯は、電子申請サービスでは申請できません。別途提出の必要な書類がありますので、こども家庭サポートセンター窓口での申請になります。
・お申し込み後、後日、こども家庭サポートセンターより、申請者へ確認のお電話をさせていただきます。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請者氏名※

(20文字まで)

【2】利用形態・利用施設※

表の対象年齢をご確認の上、施設をお選びください。

【3】利用希望日※

産後ケアを利用される候補日を複数日ご記入ください。
施設と調整し、変更となる場合もあります。
ショートステイ（例）令和5年8月1日～8月4日
デイサービスあるいはアウトリーチ（例）R5年8月18日、R5年8月20日、R5年8月26日

(100文字まで)

〇生活保護世帯と住民税非課税世帯は、いずれも利用料無料です。この場合は、こども家庭サポートセンター窓口でお申し込みください。

【4】利用者氏名（ふりがな）

(20文字まで)

【5】利用者氏名（漢字）※

赤ちゃんのお母さんの氏名をご入力ください。
(20文字まで)

【6】利用者の生年月日※

年月日

【7】乳児の氏名（ふりがな）

(20文字まで)

【8】乳児の氏名（漢字）※

(20文字まで)

【9】乳児の生年月日※

年月日

【10】利用者の電話番号※

ハイフンなしで記入。後日、こちらの電話番号へ確認のご連絡をさせていただきます。

(11文字まで)

【11】利用者の住所※

(20文字まで)

【12】緊急連絡先（氏名）※

(11文字まで)

【13】利用者との続柄※

(10文字まで)

【14】緊急連絡先（住所）※

利用者（お母さん）と同じ場合は同上とご記入ください。
(40文字まで)

【15】緊急連絡先（電話番号）※

ハイフンなし
(11文字まで)

【16】出産（予定）施設名※

(20文字まで)

【17】利用を希望する理由※

困っている事や心配なことなどを、具体的に記入してください。
(100文字まで)

【18】同意事項※

1.　産後ケア事業利用申請の審査にあたり、必要な範囲で市が住民基本台帳、課税台帳その他の関係公簿を閲覧することに同意します。
2.　市が委託先である医療機関等へ申請書等の内容を情報提供することに同意します。また、委託先である医療機関等が、サービスの利用状況及び健康状態などを市へ情報提供することに同意します。
3.　利用プランの内容に同意します。

以上1.～3.に同意します

部署名	筑後市こども家庭サポートセンター
電話番号	0942-48-1968
メールアドレス	kodomo-support@city.chikugo.lg.jp