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6/20 いとしま免疫村フェスティバル「親子遊び」 受講申し込み
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
これは、いとしま免疫村フェスティバル「親子で遊ぼう!」の受講申し込みフォームです。一世帯ごとにお申込みください。
※申し込みは先着順となっております。申込いただいた時点で定員に達している際には、受講をお断りさせていただく場合があります。
開催日:6月20日(土) 11時~12時 受付10時45分から
申込期限:令和8年6月15日(月)
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
参加者全員(保護者・こどもの合計)の人数を教えてください
参加者全員(保護者・こどもの合計)の人数を教えてください
1人
2人
3人
4人
5人
【3】
保護者のお名前(代表者1名)
※
例)糸島 太郎
(100文字まで)
【4】
保護者のお名前(フリガナ)
※
全角カタカナで入力してください。例)イトシマ タロウ
(100文字まで)
【5】
住所
※
集合住宅の場合、部屋号数も入力してください。
例)糸島市前原西一丁目1番1号(101)
(50文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
半角ハイフンで区切ってください。
例)092-323-1111
(13文字まで)
【7】
参加するこどもの人数を教えてください。
※
(1個まで選択可能)
参加するこどもの人数を教えてください。
1人
2人
3人
【8】
参加するお子さんの名前(1人目)
※
例)糸島 花子
(100文字まで)
【9】
お子さんの生年月日(1人目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和9年3月31日現在
?
歳 )
【10】
参加するお子さんの名前(2人目)
お2人参加の場合にはご記入ください。
(100文字まで)
【11】
お子さんの生年月日(2人目)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和9年3月31日現在
?
歳 )
【12】
参加するお子さんの名前(3人目)
(200文字まで)
【13】
お子さんの生年月日(3人目)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和9年3月31日現在
?
歳 )
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
糸島市役所 健康づくり課 健康推進係
電話番号
092-332-2069
メールアドレス
kenkozukuri@city.itoshima.lg.jp
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