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妊娠中の方(妊娠7か月頃)へのアンケート
妊娠・出産についての相談や情報提供を行うために、アンケートの回答にご協力をお願いします。
アンケートの回答がない場合、ご様子を伺うために、ご連絡をさせていただきます。
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
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(200文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
出産予定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
何人目のご出産予定ですか?
※
何人目のご出産予定ですか?
1人目
2人目
3人目
4人目
5人目
6人目
それ以上
【5】
妊婦健康診査を定期的に受診していますか?
※
*妊娠中は気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。定期的に妊婦健康診査を受けましょう。
妊婦健康診査を定期的に受診していますか?
いいえ
はい(健診受診施設名を入力してください)
【6】
現在までに赤ちゃんやご自身の身体に何か異常があると言われていることがあれば、 教えてください
※
現在までに赤ちゃんやご自身の身体に何か異常があると言われていることがあれば、 教えてください
母子共に順調で特に異常なし
何か言われていることがある
【7】
分娩予定施設を教えてください
※
分娩予定施設を教えてください
決まっていない
決まっている(施設名を入力してください)
【8】
出産後、相談にのって、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が 思い浮かびますか?
※
(200文字まで)
出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか?
【9】
楽しみなこと
※
(200文字まで)
【10】
知りたいこと、気になること
※
ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、経済面、生活環境など
(200文字まで)
【11】
出産を迎える前に面談を希望しますか?
※
出産を迎える前に面談を希望しますか?
いいえ
はい(連絡可能な携帯番号を入力してください)
【12】
出産前後で転居の予定があれば教えてください
※
出産前後で転居の予定があれば教えてください
なし
あり(予定時期と転居先を入力してください)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
須恵町役場こども家庭課 こども家庭センター
電話番号
092-687-1530
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