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1か月児健診補助金交付申請
対象医療機関以外で1か月児健康診査を実施された方について、補助金申請を受付けています。必要箇所のご入力と必要書類の写真を添付ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
■申請日と同意について
【1】
申請年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
同意について
※
市が医療機関等に対し、この申請に必要な情報について照会することに同意します。
(1個まで選択可能)
同意について
はい、同意します
■申請者情報
【3】
申請者名(フリガナ)
※
例:コガ ハナコ
(全角カナ20文字まで)
【4】
申請者名
※
例:古賀 花子
(20文字まで)
【5】
申請者生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
新生児との申請者の続柄
※
例:母、父、祖母、祖父
(20文字まで)
【7】
申請者の住所
※
例)〒811-3113:古賀市今の庄205番地
(200文字まで)
〒
■新生児の情報
【8】
新生児お名前(フリガナ)
※
例:コガ タロウ
(全角カナ20文字まで)
【9】
新生児お名前
※
例:古賀 太郎
(全角20文字まで)
【10】
新生児お誕生日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
新生児の住所(申請者の住所と異なる場合のみ入力)
例)〒811-3113:古賀市今の庄205番地
(200文字まで)
〒
■健診について
【12】
健診実施日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
自己負担額
※
診療明細の中にあります項目から1か月児健康診査費用を入力してください。
(数字5文字まで)
【14】
交付申請額
※
◆補助限度額は6,000円です◆検査費用が6,000円以上 → 6,000円と入力 ◆検査費用が6,000円未満 → 実際の検査費用を入力
(数字4文字まで)
■補助金振込先(申請者と同名義)
【15】
口座情報
※
金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義(カタカナ入力)
【16】
口座名義人
※
振込先口座の名義人は申請者本人ですか。
(1個まで選択可能)
口座名義人
はい(申請者と同じ名義です)
いいえ(申請者名とは違う口座へ振り込みを希望しますので、委任状を提出します)
【17】
委任状の提出
※
委任状のアップロードをお願いいたします。※任意様式です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
※添付書類
【18】
2:本人確認書類の写し
※
産婦健診補助金申請等で本人確認資料の写しをアップロードしましたか。
(1個まで選択可能)
2:本人確認書類の写し
はい
いいえ(今回初めてアップロードします)
【19】
2:本人確認書類の写し
※
本人確認資料の写しをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【20】
1:領収書の写し
※
医療機関等が発行する新生児聴覚検査にかかる領収書をアップロードしてください。お名前、医療機関名、領収印が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【21】
2:明細書の写し
※
健診の費用がわかる明細書をアップロードしてください。領収書にて明細がわかる場合は不要です。アップロードの際はお名前、医療機関名、検査項目、検査費用が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
3:口座番号のわかる書類
※
産婦健診補助金申請等で通帳やキャッシュカードの写真等をアップロードしましたか。
(1個まで選択可能)
3:口座番号のわかる書類
はい
いいえ(今回初めてアップロードします)
【23】
3:口座番号のわかる書類
※
通帳やキャッシュカード等お振込み先がわかるものをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】
4:1か月児健康診査受診券の写し
※
水色の受診券をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【25】
5:健診結果が記載された母子手帳の写し
※
受診日の児の体重等が記載されているページをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
連絡可能な電話番号
※
入力例:012-345-6789
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
子ども家庭センター子育て支援係
電話番号
0929421515
メールアドレス
kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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