令和6年度  こころの健康づくり講演会受付フォーム
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
【2】
(200文字まで)
【3】
全角カタカナで入力してください
(200文字まで)
【4】
012-3456-7890のように半角の数字とハイフンで入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
質問事項を下記に入力してください(自由記載)
(2000文字まで)
【6】
不安や悩み事についてお教え頂ける範囲でご記入をお願いします(自由記載)
(2000文字まで)
【7】
お子様の氏名・年齢をご記入ください。
(300文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 久留米市保健所 保健予防課 精神保健チーム
電話番号 0942-30-9728
メールアドレス ho-yobou@city.fukuoka.lg.jp
ふくおか電子申請サービス