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【申込フォーム】令和６年度精神保健福祉家族・支援者研修会

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【1】周知経路※

この研修会を知ったきっかけを教えてください。

周知経路

• 家族会からの案内
• 職場から案内
• 県ホームページ
• 知人から聞いた
• その他

【2】連絡先電話番号※

メールが送信できない場合などに連絡することがあります。
平日日中に繋がりやすい番号をご記入ください。

(20文字まで)

【3】連絡先メールアドレス※

このメールアドレスに受付完了メールを送信します。 届かない場合は入力が誤っていることがありますので、入力内容を再確認してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【4】所属※

所属

• 家族会
• 保健所
• 市町村
• その他行政機関
• 医療機関
• 訪問看護ステーション
• 基幹相談支援センター
• 社会福祉協議会
• 相談支援事業所
• 所属なし
• 上記のいずれにも該当しない方は、以下にご記入ください

【5】所属の名称

具体的にご記入ください

(200文字まで)

【6】申請者１　氏名※

※同じ所属の方は３名まで同時に申請可能です。　４名以上の場合は改めて申請してください。

(20文字まで)

【7】申請者１　続柄・職種※

■ご家族は、続柄を選択してください。
■支援者は、現在主な業務として担っている職種を選択してください。

家族医療保健福祉職者

親きょうだい子ども配偶者・パートナーその他医師保健師看護師精神保健福祉士相談支援専門員社会福祉士相談員・支援員管理責任者事務職その他

【8】申請者２　氏名

(20文字まで)

【9】申請者２　続柄・職種

■ご家族は、続柄を選択してください。
■支援者は、現在主な業務として担っている職種を選択してください。

家族医療保健福祉職者

親きょうだい子ども配偶者・パートナーその他医師保健師看護師精神保健福祉士相談支援専門員社会福祉士相談員・支援員管理責任者事務職その他

【10】申請者３　氏名

(20文字まで)

【11】申請者３　続柄・職種

■ご家族は、続柄を選択してください。
■支援者は、現在主な業務として担っている職種を選択してください。

家族医療保健福祉職者

親きょうだい子ども配偶者・パートナーその他医師保健師看護師精神保健福祉士相談支援専門員社会福祉士相談員・支援員管理責任者事務職その他

【12】講師への質問

講演前に講師へお伝えします。
必ずしもお答えできないこともありますので、ご了承ください。

(200文字まで)

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。